Программа коучинга образа жизни с использованием Интернета/смартфона для беременных женщин с гестационным диабетом (SMART-GDM)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как нарушение толерантности к глюкозе любой степени, начавшееся или впервые выявленное во время беременности. В Сингапуре от 20 до 30% беременных страдают ГСД. При плохом контроле ГСД связан с различными материнскими и перинатальными заболеваниями, такими как учащение кесарева сечения, преэклампсия, преждевременные роды, макросомия, неонатальная гипогликемия и т. д. В настоящее время хорошо известно, что ГСД также связан с долгосрочными метаболическими осложнениями у матерей и потомства. Женщины с ГСД в анамнезе имеют повышенный риск ГСД при последующих беременностях и высокий риск развития диабета 2 типа после беременности. Младенцы, рожденные от матерей с ГСД, также подвержены повышенному риску развития ожирения и диабета в более позднем возрасте. Все большее число исследований, включая исследования в Сингапуре, предполагают, что скрининг и лечение ГСД могут быть экономически эффективными, хотя эти результаты сильно зависят от эффективности вмешательства.

В Сингапуре людям с ГСД в первую очередь рекомендуют изменить диету, и если гликемический контроль не находится на целевом уровне, несмотря на контроль диеты, следующей линией лечения является инсулинотерапия. Во всех случаях пациентам необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК), чтобы принимать решения о лечении. Эти стратегии направлены на снижение рисков материнских и перинатальных осложнений. В дополнение к этому, предотвращение чрезмерного гестационного увеличения веса (GWG) является еще одной важной целью для женщин с GDM. Это связано с тем, что чрезмерная GWG не только связана с более высоким риском рождения ребенка, крупного для гестационного возраста, но также является самым сильным фактором риска послеродовой задержки веса и важным предиктором будущего развития диабета 2 типа. Было показано, что программы изменения образа жизни эффективны в снижении GWG у беременных женщин.

Одна общая черта между модификацией диеты, SMBG и достижением оптимального GWG заключается в том, что они включают самоконтроль и, следовательно, требуют определенной степени самоэффективности у женщин с GDM. Для этого в Национальной университетской больнице (NUH) пациенток направляют на обучение в клинику гестационного диабета. В это время, если уровень глюкозы в плазме пациента на 0-й минуте и/или 120-й минуте перорального теста на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с 75 г составляет <7,0 ммоль/л и <11,1 ммоль/л соответственно, это проводится в рамках группового занятия продолжительностью 1–1,5 часа, по 4–6 пациентов в группе под руководством медсестры-диетолога и диетолога. Если уровень глюкозы в плазме пациента на 0-й и/или 120-й минуте ПГТТ с 75 г составляет ≥7,0 и ≥11,1 ммоль/л соответственно, это проводится на индивидуальном сеансе продолжительностью 1 час с медсестрой-диабетологом-инструктором и диетологом. Пациентов начинают контролировать капиллярную глюкозу, как правило, 7 раз в день, 2-3 дня в неделю. Впоследствии за ними ухаживает их акушер до тех пор, пока акушер не почувствует, что необходим инсулин, и в этом случае их часто снова направляют в эндокринологическую службу для начала и управления инсулинотерапии. Мониторинг капиллярной глюкозы проводится с помощью глюкометра, который пациентка приобретает, и пациентка в установленном порядке записывает уровень глюкозы в крови в бумажную карту, которую она будет показывать своему акушеру на приеме в поликлинике каждые 2-4 недели. Кроме того, во время визита в клинику обычно контролируют вес. Консультации по диете и изменению образа жизни дает врач-акушер на основании результатов мониторинга капиллярной глюкозы при визите в клинику. В перерывах между приемами взаимодействие между поставщиками медицинских услуг ограничено, если только пациент не выявит проблему и не свяжется с поставщиком.

Эта схема имеет некоторые ограничения. Во-первых, было продемонстрировано, что интервалы между учебными действиями в течение определенного периода времени улучшают кодирование и долгосрочное сохранение информации. Таким образом, текущий метод предоставления всего необходимого пациенту образования за один сеанс с меньшей вероятностью будет оптимальным для сохранения информации. Во-вторых, сбор информации (через мониторинг капиллярной глюкозы) часто отделен от любой обратной связи от поставщиков медицинских услуг днями или неделями. В общем, образ жизни (будь то диета или физическая активность), которые приводят к любым аномальным результатам уровня глюкозы в крови, происходят в непосредственной близости от показаний уровня глюкозы (часто за часы, а не за недели). К моменту получения обратной связи пациент часто не помнит события, вызвавшие ненормальные показания. Что еще более важно, он не дает никакой значимой обратной связи с пациентом, что позволяет модифицировать риск эпизода гипергликемии. На самом деле, это создает значительное количество дистресса для пациента. Было показано, что дистресс, воспринимаемый в ответ на стрессор, намного больше, когда человек, испытывающий стрессор, не имеет способа контролировать возникновение стрессора. В этом контексте отсутствие своевременной обратной связи, необходимой для принятия мер в отношении уровня глюкозы в крови или массы тела, приводит к значительному дистрессу со стороны пациентов и приводит к неспособности придерживаться усилий по мониторингу или контролю уровня глюкозы в крови. В недавнем технико-экономическом обосновании с использованием смешанных методов для оценки приемлемости инструмента поддержки на основе мобильного приложения для женщин с ГСД в NUH большинство из них сообщили о значительном стрессе из-за бремени управления и желании иметь инструменты поддержки, которые помогли бы контролировать уровень глюкозы в крови в качестве дополнения к самоконтроль.

Гипотеза исследователей заключается в том, что предоставление обучения, которое проводится в течение 1-2 недель, и предоставление пациенту своевременной и действенной обратной связи улучшит приверженность к изменению образа жизни, уменьшит дистресс пациента и улучшит клинические результаты для женщин с ГСД. .

Сингапур занимает одно из первых мест в мире по использованию смартфонов: уровень внедрения смартфонов составляет 88%. Столь широкое распространение мобильных телефонов и смартфонов дает многообещающую возможность улучшить лечение диабета и самоконтроль, а также вмешиваться в поведение, связанное с весом, новыми и интересными способами. Появляются доказательства того, что мобильные технологии улучшают результаты лечения пациентов с диабетом в краткосрочной перспективе.

По этим причинам исследователи разработали мобильное приложение, помогающее управлять ГСД. Это осуществляется с помощью компании под названием Jana Care. Компания Jana Care разработала Программу привычек (http://www.habitsprogram.com), программа обучения образу жизни, доступная в Apple App Store и Google Play, двух наиболее часто используемых платформах приложений для смартфонов. Это было разработано на основе Программы профилактики диабета и исследования Look-AHEAD. Он направлен на изменение поведения, предоставляя персонализированную программу управления диабетом, которая состоит из 12 интерактивных видеоуроков, инструментов для отслеживания диеты, физической активности и веса, интерактивной платформы обмена сообщениями с тренерами по образу жизни и ежедневных коротких советов по обмену сообщениями. Он взаимодействует с устройством Aina, новым аппаратным датчиком, который подключается к любому смартфону и может использоваться для измерения уровня глюкозы в крови. Измеренные значения уровня глюкозы автоматически передаются в приложение Habits Program. Он может генерировать еженедельные отчеты для пациентов, чтобы оценить их прогресс.

В 2013 году Мадрасским фондом исследования диабета и Диабетическим специализированным центром доктора Мохана, Центром сотрудничества Всемирной организации здравоохранения по неинфекционным заболеваниям, Образовательным центром Международной диабетической федерации в Ченнаи в сотрудничестве с Jana Care было проведено пилотное исследование. влияние программы «Привычки» на изменения веса, потребления калорий и физической активности у 64 взрослых с избыточным весом и высоким риском развития диабета в течение 16 недель. Участники добились умеренной потери веса на 4,2%, максимум до 11 кг. Среднесуточное потребление калорий и жиров снизилось на 28% и 44% соответственно, а ежедневная физическая активность увеличилась с 3438 шагов (1-я неделя) до 8459 шагов (16-я неделя) (p<0,05). Статистические данные, собранные Jana Care при коммерческом развертывании с участием примерно 13 000 человек, также показали потерю веса на 4,3% и улучшение физической активности на 26% за 12 недель. В настоящее время в Индии проводится еще одно рандомизированное контрольное исследование для оценки эффективности программы, финансируемое Департаментом биотехнологии правительства Индии в сотрудничестве с Мадрасским фондом исследований диабета, Ченнаи, и Всеиндийским институтом медицинских наук (AIIMS), Дели. .

Программа привычек, однако, не предназначена специально для лечения ГСД. В сотрудничестве с отделением акушерства и гинекологии мы разработали рабочий процесс для ведения пациентов с ГСД путем оптимизации контроля уровня глюкозы в крови путем изменения образа жизни и достижения оптимального GWG. Совместно с Jana Care мы разработали «Habits-GDM» — приложение, модифицированное на основе программы Habits Program, разработанное специально для поддержки этого рабочего процесса, в котором учитываются потребности в питании и ограничения физических упражнений во время беременности, а также необходимость предотвращения чрезмерного увеличение веса (в отличие от потери веса в исходной программе привычек). Программа была настроена для использования в Сингапуре, включая перевод (с изменением обмена сообщениями) и сингапурскую базу данных продуктов питания.

Исследователи предполагают, что использование коучинговой программы на базе Интернета/смартфона, специально предназначенной для лечения ГСД, может улучшить клинические результаты среди женщин с ГСД. Исследователи предлагают провести рандомизированное клиническое исследование для изучения эффективности программы Habits-GDM в клинической практике в Сингапуре. Первичным результатом будет процент пациентов с чрезмерным гестационным увеличением веса (EGWG) в соответствии с рекомендациями Института медицины США (IOM) 2009 года.

GDM обеспечивает идеальный клинический сценарий использования технологий смартфонов для повышения самоэффективности и клинических результатов. В Сингапуре женщины детородного возраста хорошо разбираются в использовании приложений для смартфонов, эти лица, как правило, высоко мотивированы, занимаются улучшением собственного здоровья и благополучия плода. В предварительных исследованиях это кажется приемлемым и предпочтительным способом предоставления информации и ухода. Наиболее популярным вариантом получения поддержки для руководства был бы веб-ресурс или приложение для смартфонов: 58,8% участников оценили его как наиболее предпочтительный вариант. Менее предпочтительными были более традиционные источники информации, такие как индивидуальные консультации, групповое обучение или печатные учебные материалы.

Кроме того, эта фаза жизни и период вмешательства непродолжительны и продолжаются еще 5-6 месяцев с момента постановки диагноза ГСД и, следовательно, позволяют избежать потенциальной проблемы технологической усталости вмешательства, в основном направленного на изменение образа жизни.

Несмотря на то, что беременность является драгоценным окном возможностей, чтобы принести пользу пациенткам и их потомству в долгосрочной перспективе, а ресурсы на базе смартфонов являются предпочтительным источником информации для женщин с ГСД, существует очень мало приложений для смартфонов, разработанных специально для поддержки самоконтроля. ГДМ. Кроме того, необходимо, чтобы такие приложения адаптировались к местным условиям с точки зрения языка, пищевых привычек и источников пищи; и надежно интегрированы с существующими медицинскими услугами, клиническим рабочим процессом и настройкой. Насколько известно исследователям, нет таких приложений, которые соответствуют этим характеристикам и функциям, которые в настоящее время доступны в Сингапуре и в этом регионе, и во всем мире проводятся только два других подобных испытания среди населения с ГСД - одно в Норвегии. и еще один в Ирландии.

Результатом этого исследования станет уникальное клиническое применение ГСД, которое объединяет обучение образу жизни с мониторингом уровня глюкозы и может быть использовано для лечения ГСД с минимальными затратами труда. Улучшение клинических исходов имеет отношение не только к текущей беременности, но и оказывает значительное влияние на будущее метаболическое здоровье как матерей, так и потомства на протяжении всей дальнейшей жизни.