Programma di coaching sullo stile di vita basato su Web/smartphone in donne in gravidanza con diabete gestazionale (SMART-GDM)

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è definito come intolleranza al glucosio di qualsiasi grado con insorgenza o primo riconoscimento durante la gravidanza. A Singapore, il 20-30% delle donne incinte è affetto da GDM. Se scarsamente controllato, il GDM è associato a varie morbilità materne e perinatali come aumento dei parti cesarei, preeclampsia, travaglio pretermine, macrosomia, ipoglicemia neonatale ecc. È ben noto ora che il GDM è anche associato a complicanze metaboliche a lungo termine nelle madri e nella prole. Le donne con una storia di GDM hanno un aumentato rischio di GDM nelle gravidanze successive e ad alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 dopo la gravidanza. I bambini nati da madri con GDM sono anche a maggior rischio di sviluppare obesità e diabete in età avanzata. Un numero crescente di studi, inclusi studi a Singapore, suggerisce che lo screening e la gestione del GDM possono essere convenienti, sebbene questi risultati dipendano fortemente dall'efficacia dell'intervento.

A Singapore, agli individui con GDM viene prima consigliato di adottare una modifica della dieta e, se il controllo glicemico non è sull'obiettivo nonostante il controllo della dieta, la terapia insulinica è la linea di trattamento successiva. In tutti i casi, i pazienti devono eseguire l'automonitoraggio della glicemia (SMBG) per guidare le decisioni terapeutiche. Queste strategie mirano a ridurre i rischi di complicanze materne e perinatali. Oltre a ciò, prevenire l'eccessivo aumento di peso gestazionale (GWG) è un altro obiettivo importante nelle donne con GDM. Questo perché un GWG eccessivo non solo è associato a rischi più elevati di partorire un bambino grande per l'età gestazionale, ma è anche il più forte fattore di rischio per il mantenimento del peso postpartum e un importante predittore per lo sviluppo futuro del diabete di tipo 2. I programmi di intervento sullo stile di vita si sono dimostrati efficaci nel ridurre il GWG nelle donne in gravidanza.

Una cosa in comune tra la modifica della dieta, l'SMBG e il raggiungimento di un GWG ottimale è che implicano l'autogestione e quindi richiedono un certo grado di autoefficacia nelle donne con GDM. Per raggiungere questo obiettivo nel National University Hospital (NUH), i pazienti vengono indirizzati a una clinica per il diabete gestazionale per l'istruzione. In questo momento, se la glicemia del paziente a 0 minuti e/o 120 minuti di un test di tolleranza al glucosio orale da 75 g (OGTT) è rispettivamente <7,0 mmol/L e <11,1 mmol/L, questo viene condotto in una sessione di insegnamento di gruppo della durata 1 - 1,5 ore, con 4 - 6 pazienti per gruppo, guidati da un'infermiera educatrice del diabete e da un dietista. Se la glicemia plasmatica del paziente a 0 minuti e/o 120 minuti di un OGTT da 75 g è rispettivamente ≥7,0 e ≥11,1 mmol/L, questo viene condotto in una sessione individuale della durata di 1 ora con un educatore infermieristico del diabete e un dietologo. I pazienti vengono avviati al monitoraggio della glicemia capillare, in genere 7 volte al giorno, 2-3 giorni alla settimana. Successivamente, la loro assistenza viene fornita dal loro ostetrico fino al momento in cui l'ostetrico ritiene che sia necessaria l'insulina, nel qual caso vengono spesso rimandati al servizio di endocrinologia per l'inizio e la gestione della terapia insulinica. Il monitoraggio della glicemia capillare viene effettuato utilizzando un glucometro che viene acquistato dalla paziente, e la paziente registra debitamente la glicemia su un registro cartaceo che verrà mostrato al suo ostetrico agli appuntamenti in clinica ogni 2 - 4 settimane. Inoltre, il peso viene generalmente monitorato durante la visita clinica. I consigli sulla modifica della dieta e dello stile di vita sono forniti dall'ostetrico sulla base dei risultati del monitoraggio della glicemia capillare durante la visita clinica. Tra un appuntamento e l'altro, l'interazione tra gli operatori sanitari è limitata, a meno che il paziente non identifichi un problema e contatti il ​​fornitore.

Questa disposizione ha alcune limitazioni. In primo luogo, è stato dimostrato che la suddivisione delle attività di apprendimento in un periodo di tempo migliora la codifica e la conservazione a lungo termine delle informazioni. Pertanto, è meno probabile che l'attuale metodo di fornire tutta l'istruzione di cui un paziente ha bisogno in una singola sessione sia ottimale per la conservazione delle informazioni. In secondo luogo, la raccolta di informazioni (attraverso il monitoraggio capillare del glucosio) è spesso separata da qualsiasi feedback da parte degli operatori sanitari per giorni o settimane. In generale, le attività legate allo stile di vita (dieta o attività fisiche) che generano risultati glicemici anomali si verificano in prossimità delle letture glicemiche (spesso ore prima piuttosto che settimane). Nel momento in cui viene ricevuto il feedback, il paziente spesso non ricorda gli eventi che hanno generato le letture anomale. Ancora più importante, non fornisce alcun feedback significativo al paziente che consenta di modificare il rischio di un episodio di iperglicemia. In effetti, questo genera una notevole quantità di disagio per il paziente. È stato dimostrato che il disagio percepito in risposta a un fattore di stress è molto maggiore quando la persona che sta vivendo il fattore di stress non ha un modo per controllare il verificarsi del fattore di stress. In questo contesto, la mancanza di un feedback tempestivo che sia attuabile in relazione alla glicemia o al peso, si traduce in un disagio significativo da parte dei pazienti e si traduce in una mancata adesione agli sforzi per monitorare o controllare la glicemia. In un recente studio di fattibilità con metodi misti per valutare l'accettabilità dello strumento di supporto basato su applicazioni mobili per le donne con GDM in NUH, la maggior parte ha riportato stress significativo dall'onere della gestione e dal desiderio di strumenti di supporto che aiuterebbero il controllo della glicemia in aggiunta a autocontrollo.

È l'ipotesi degli investigatori che fornendo un'istruzione che è intervallata da 1-2 settimane e fornendo un feedback tempestivo e attuabile per il paziente, migliorerà l'aderenza alla modifica dello stile di vita, ridurrà il disagio del paziente e migliorerà i risultati clinici per le donne con GDM .

Singapore ha uno dei più alti utilizzi di smartphone al mondo, con un tasso di adozione di smartphone dell'88%. Tale diffusa adozione di telefoni cellulari e smartphone offre una promettente opportunità per migliorare la cura e l'autogestione del diabete e per intervenire sui comportamenti legati al peso in modi nuovi ed entusiasmanti. Vi sono prove emergenti che le tecnologie mobili migliorano i risultati nei pazienti con diabete a breve termine.

Per questi motivi, gli investigatori hanno sviluppato un'applicazione mobile per aiutare nella gestione del GDM. Questo viene effettuato con una società chiamata Jana Care. Jana Care ha sviluppato il programma Habits (http://www.habitsprogram.com), un programma di coaching sullo stile di vita disponibile su Apple App Store e Google Play, due delle piattaforme di app per smartphone più utilizzate. Questo è stato sviluppato sulla base del programma di prevenzione del diabete e della sperimentazione Look-AHEAD. Si rivolge al cambiamento comportamentale fornendo un programma di gestione del diabete personalizzato che consiste in 12 lezioni video interattive, dieta, attività fisica e strumenti per il monitoraggio del peso, piattaforma di messaggistica interattiva con i coach sullo stile di vita e brevi suggerimenti di messaggistica giornalieri. Si interfaccia con il dispositivo Aina, un nuovo sensore hardware che si collega a qualsiasi smartphone e può essere utilizzato per misurare la glicemia. Le letture glicemiche misurate vengono trasferite automaticamente all'applicazione Programma Abitudini. È in grado di generare report settimanali per consentire ai pazienti di valutare i loro progressi.

Nel 2013, uno studio pilota è stato condotto dalla Madras Diabetes Research Foundation e dal Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, World Health Organization Collaborating Center for Non-communicable Diseases, International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, in collaborazione con Jana Care, per esaminare l'effetto del programma Habits sui cambiamenti di peso, apporto calorico e attività fisica in 64 adulti in sovrappeso ad alto rischio di sviluppare il diabete, per un periodo di 16 settimane. I partecipanti hanno raggiunto una moderata perdita di peso del 4,2%, fino a un massimo di 11 kg. L'apporto medio giornaliero di calorie e grassi è diminuito rispettivamente del 28% e del 44%, mentre l'attività fisica giornaliera è aumentata da 3438 passi (settimana 1) a 8459 passi (settimana 16) (p<0,05). Le statistiche raccolte da Jana Care dall'implementazione commerciale con circa 13.000 individui hanno anche mostrato una perdita di peso autodichiarata del 4,3% e un miglioramento dell'attività fisica del 26% a 12 settimane. Un altro studio di controllo randomizzato per valutare l'efficacia del programma è attualmente in corso in India, finanziato dal Department of Biotechnology, Government of India, in collaborazione con Madras Diabetes Research Foundation, Chennai e All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

Il Programma Habits, tuttavia, non è specificamente progettato per la gestione del GDM. Lavorando con il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia abbiamo sviluppato un flusso di lavoro per gestire i pazienti con GDM ottimizzando il controllo della glicemia attraverso la modifica dello stile di vita e ottenendo un GWG ottimale. Abbiamo collaborato con Jana Care per sviluppare "Habits-GDM", un'app modificata dal programma Habits, progettata specificamente per supportare questo flusso di lavoro, che tiene conto dei requisiti nutrizionali e delle limitazioni all'esercizio fisico durante la gravidanza e della necessità di prevenire un eccessivo aumento di peso (al contrario della perdita di peso nel programma Abitudini originale). Il programma è stato personalizzato per l'uso a Singapore, inclusa la traduzione (con modifica dei messaggi) e un database alimentare di Singapore.

I ricercatori ipotizzano che l'uso di un programma di coaching basato su web/smartphone specifico per la gestione del GDM possa migliorare i risultati clinici tra le donne con GDM. Gli investigatori propongono di condurre uno studio clinico randomizzato per studiare l'efficacia del programma Habits-GDM nella pratica clinica a Singapore. L'esito primario sarebbe la percentuale di pazienti che hanno un eccessivo aumento di peso gestazionale (EGWG) secondo le linee guida del 2009 dell'US Institute of Medicine (IOM).

GDM fornisce uno scenario clinico ideale per l'uso delle tecnologie smartphone per migliorare l'autoefficacia e gli esiti clinici. A Singapore, le donne in età fertile sono esperte nell'utilizzo di app per smartphone, queste persone sono generalmente molto motivate, impegnate a migliorare la propria salute e il benessere del feto. In uno studio preliminare, questa sembra essere una modalità accettabile e preferita per fornire informazioni e cure. L'opzione più popolare per ottenere supporto per la gestione sarebbe una risorsa basata su Web o app per smartphone, con il 58,8% dei partecipanti che l'ha valutata come la scelta preferita. Le fonti di informazione più tradizionali come la consulenza individuale, l'insegnamento di gruppo oi materiali educativi stampati erano meno preferite.

Inoltre, questa fase della vita e del periodo di intervento è di breve durata e dura altri 5-6 mesi dal momento della diagnosi di GDM e quindi evita il potenziale problema dell'affaticamento tecnologico di un intervento di modifica in gran parte dello stile di vita.

Nonostante la gravidanza sia una preziosa finestra di opportunità per apportare benefici duraturi per i pazienti e la loro prole, e le risorse basate su smartphone siano la fonte di informazioni preferita dalle donne con GDM, ci sono pochissime app per smartphone progettate specificamente per supportare l'autogestione di GDM. Inoltre, vi è la necessità di adattare tali app al contesto locale in termini di lingua, abitudini nutrizionali e fonti alimentari; e integrato in modo affidabile con i servizi sanitari esistenti, il flusso di lavoro clinico e la configurazione. A conoscenza degli investigatori, non esistono app di questo tipo che soddisfano queste caratteristiche e funzionalità attualmente disponibili a Singapore e in questa regione, e a livello globale ci sono solo altri due studi simili tra la popolazione GDM che è in corso - uno in Norvegia e un altro in Irlanda.

Questo studio si tradurrà in un'applicazione clinica unica per GDM che integra il coaching sullo stile di vita con il monitoraggio del glucosio e può essere utilizzato per trattare GDM con un impegno minimo di manodopera. I risultati clinici migliorati non sono rilevanti solo per la gravidanza in corso, ma hanno anche un impatto significativo sulla futura salute metabolica sia delle madri che della prole per tutta la vita successiva.