Internetowy/smartfonowy program coachingu stylu życia dla kobiet w ciąży z cukrzycą ciążową (SMART-GDM)

Cukrzyca ciążowa (GDM) jest definiowana jako nietolerancja glukozy dowolnego stopnia, która wystąpiła lub została po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży. W Singapurze na GDM cierpi 20-30% kobiet w ciąży. Jeśli GDM jest źle kontrolowana, wiąże się z różnymi chorobami matki i okołoporodowymi, takimi jak częstsze cesarskie cięcie, stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, makrosomia, hipoglikemia noworodków itp. Obecnie dobrze wiadomo, że GDM jest również związana z długotrwałymi powikłaniami metabolicznymi u matek i potomstwa. Kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie mają zwiększone ryzyko GDM w kolejnych ciążach oraz wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 po ciąży. Niemowlęta urodzone przez matki z GDM są również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju otyłości i cukrzycy w późniejszym życiu. Coraz więcej badań, w tym badania w Singapurze, sugeruje, że badania przesiewowe i leczenie GDM mogą być opłacalne, chociaż wyniki te w dużym stopniu zależą od skuteczności interwencji.

W Singapurze osobom z GDM zaleca się najpierw zmianę diety, a jeśli kontrola glikemii nie jest docelowa pomimo kontroli diety, kolejną linią leczenia jest insulinoterapia. We wszystkich przypadkach pacjenci muszą wykonywać samokontrolę stężenia glukozy we krwi (SMBG), aby podejmować decyzje dotyczące leczenia. Strategie te mają na celu zmniejszenie ryzyka powikłań matczynych i okołoporodowych. Oprócz tego, zapobieganie nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży (GWG) jest kolejnym ważnym celem u kobiet z cukrzycą ciążową. Wynika to z faktu, że nadmierne GWG wiąże się nie tylko z wyższym ryzykiem urodzenia dziecka dużego w stosunku do wieku ciążowego, ale jest również najsilniejszym czynnikiem ryzyka utrzymania masy ciała po porodzie i ważnym predyktorem przyszłego rozwoju cukrzycy typu 2. Wykazano, że programy interwencji dotyczące stylu życia są skuteczne w zmniejszaniu GWG u kobiet w ciąży.

Wspólną cechą modyfikacji diety, SMBG i osiągnięcia optymalnego GWG jest to, że wymagają one samokontroli, a zatem wymagają pewnego stopnia poczucia własnej skuteczności u kobiet z GDM. Aby to osiągnąć, w Narodowym Szpitalu Uniwersyteckim (NUH) pacjentki kierowane są do kliniki zajmującej się cukrzycą ciążową w celu edukacji. W tej chwili, jeśli poziom glukozy w osoczu pacjenta w 0 minucie i/lub 120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) z obciążeniem 75 g wynosi odpowiednio <7,0 mmol/l i <11,1 mmol/l, przeprowadza się to podczas grupowej sesji szkoleniowej trwającej 1 - 1,5 godziny, po 4 - 6 pacjentów w grupie, prowadzone przez edukatora pielęgniarki diabetologicznej i dietetyka. Jeśli stężenie glukozy w osoczu pacjenta w 0 minucie i/lub 120 minucie testu OGTT 75 g wynosi odpowiednio ≥7,0 i ≥11,1 mmol/l, przeprowadza się to podczas indywidualnej sesji trwającej 1 godzinę z edukatorem pielęgniarki diabetologicznej i dietetykiem. Pacjenci są rozpoczynani od monitorowania glikemii w kapilarach, zwykle 7 razy dziennie, 2-3 dni w tygodniu. Następnie opiekę nad nimi sprawuje ich położnik do czasu, gdy położnik uzna, że ​​konieczne jest podanie insuliny, w którym to przypadku często są one kierowane z powrotem do poradni endokrynologicznej w celu rozpoczęcia i prowadzenia insulinoterapii. Monitorowanie glikemii włośniczkowej odbywa się za pomocą zakupionego przez pacjentkę glukometru, a pacjentka należycie odnotowuje glikemię w metryczce papierowej, którą co 2 - 4 tygodnie będzie okazywać lekarzowi położnikowi podczas wizyt w poradni. Ponadto podczas wizyty w klinice na ogół monitoruje się wagę. Porady dotyczące modyfikacji diety i stylu życia udziela lekarz położnik na podstawie wyników monitorowania glikemii włośniczkowej podczas wizyty w poradni. Pomiędzy wizytami istnieje ograniczona interakcja między świadczeniodawcami, chyba że pacjent zidentyfikuje problem i skontaktuje się z świadczeniodawcą.

Ten układ ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, wykazano, że rozłożenie działań edukacyjnych w czasie poprawia kodowanie i długoterminowe przechowywanie informacji. W związku z tym obecna metoda zapewniania całej edukacji potrzebnej pacjentowi podczas jednej sesji jest mniej prawdopodobna, aby była optymalna do zatrzymywania informacji. Po drugie, gromadzenie informacji (poprzez monitorowanie stężenia glukozy we krwi kapilarnej) jest często oddzielane od jakichkolwiek informacji zwrotnych od pracowników służby zdrowia o dni lub tygodnie. Ogólnie rzecz biorąc, czynności związane ze stylem życia (czy to dieta, czy aktywność fizyczna), które generują nieprawidłowe wyniki stężenia glukozy we krwi, mają miejsce w bliskiej odległości od odczytów stężenia glukozy (często na kilka godzin przed, a nie kilka tygodni). Do czasu otrzymania informacji zwrotnej pacjent często nie pamięta zdarzeń, które spowodowały nieprawidłowe odczyty. Co ważniejsze, nie dostarcza pacjentowi żadnych znaczących informacji zwrotnych, które pozwalałyby na modyfikację ryzyka wystąpienia epizodu hiperglikemii. W rzeczywistości generuje to znaczną ilość cierpienia dla pacjenta. Wykazano, że dystres odczuwany w odpowiedzi na stresor jest znacznie większy, gdy osoba doświadczająca stresora nie ma możliwości kontrolowania wystąpienia stresora. W tym kontekście brak aktualnych informacji zwrotnych dotyczących poziomu glukozy we krwi lub masy ciała, które można podjąć, powoduje znaczny niepokój pacjentów i skutkuje nieprzestrzeganiem wysiłków zmierzających do monitorowania lub kontrolowania poziomu glukozy we krwi. W niedawnym studium wykonalności z zastosowaniem metod mieszanych, mającym na celu ocenę dopuszczalności narzędzia wsparcia opartego na aplikacji mobilnej dla kobiet z GDM w NUH, większość zgłaszała znaczny stres związany z ciężarem zarządzania i pragnieniem wspierania narzędzi, które pomagałyby kontrolować glikemię jako dodatek do samokontrola.

Badacze postawili hipotezę, że zapewnianie edukacji rozłożonej na 1-2 tygodnie oraz dostarczanie informacji zwrotnych, które są terminowe i możliwe do zastosowania przez pacjentkę, poprawi przestrzeganie modyfikacji stylu życia, zmniejszy niepokój pacjentki i poprawi wyniki kliniczne u kobiet z cukrzycą ciążową .

Singapur ma jedno z najwyższych wskaźników wykorzystania smartfonów na świecie, ze wskaźnikiem adopcji smartfonów na poziomie 88%. Tak powszechne przyjęcie telefonów komórkowych i smartfonów stanowi obiecującą okazję do poprawy opieki diabetologicznej i samodzielnego leczenia oraz do interwencji w zachowania związane z wagą w nowy i ekscytujący sposób. Pojawiają się dowody na to, że technologie mobilne poprawiają krótkoterminowe wyniki leczenia pacjentów z cukrzycą.

Z tych powodów badacze opracowali aplikację mobilną, która pomaga w zarządzaniu cukrzycą ciążową. Odbywa się to za pośrednictwem firmy o nazwie Jana Care. Jana Care opracowała Program Nawyków (http://www.habitsprogram.com), program coachingu stylu życia, który jest dostępny w Apple App Store i Google Play, dwóch najczęściej używanych platformach z aplikacjami na smartfony. Zostało to opracowane w oparciu o program zapobiegania cukrzycy i próbę Look-AHEAD. Ma na celu zmianę zachowania, zapewniając spersonalizowany program zarządzania cukrzycą, który składa się z 12 interaktywnych lekcji wideo, narzędzi do śledzenia diety, aktywności fizycznej i wagi, interaktywnej platformy do przesyłania wiadomości z trenerami stylu życia oraz codziennych krótkich wskazówek dotyczących wiadomości. Łączy się z urządzeniem Aina, nowatorskim czujnikiem sprzętowym, który można podłączyć do dowolnego smartfona i którego można używać do pomiaru poziomu glukozy we krwi. Zmierzone odczyty poziomu glukozy są automatycznie przesyłane do aplikacji Habits Program. Jest w stanie generować cotygodniowe raporty dla pacjentów, aby ocenić ich postępy.

W 2013 roku Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, Centrum Współpracy Światowej Organizacji Zdrowia ds. Chorób Niezakaźnych, Centrum Edukacji Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, Chennai, we współpracy z Janą Care, przeprowadziło badanie pilotażowe, aby przyjrzeć się wpływ Programu Nawyki na zmiany masy ciała, spożycia kalorii i aktywności fizycznej u 64 osób dorosłych z nadwagą, z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, w okresie 16 tygodni. Uczestnicy osiągnęli umiarkowaną utratę wagi o 4,2%, maksymalnie do 11 kg. Średnie dzienne spożycie kalorii i tłuszczu zmniejszyło się odpowiednio o 28% i 44%, podczas gdy dzienna aktywność fizyczna wzrosła z 3438 kroków (tydzień 1) do 8459 kroków (tydzień 16) (p<0,05). Statystyki zebrane przez Jana Care z komercyjnego wdrożenia z udziałem około 13 000 osób wykazały również zgłaszaną przez nich utratę wagi o 4,3% i poprawę aktywności fizycznej o 26% po 12 tygodniach. Kolejna randomizowana próba kontrolna mająca na celu ocenę skuteczności programu jest obecnie w toku w Indiach, finansowana przez Departament Biotechnologii rządu Indii we współpracy z Madras Diabetes Research Foundation, Chennai i All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

Program nawyków nie jest jednak przeznaczony specjalnie do zarządzania cukrzycą ciążową. We współpracy z Oddziałem Położnictwa i Ginekologii opracowaliśmy schemat postępowania z pacjentkami z cukrzycą ciążową poprzez optymalizację kontroli poziomu glukozy we krwi poprzez modyfikację stylu życia i osiągnięcie optymalnego GWG. Współpracowaliśmy z Jana Care, aby opracować „Habits-GDM” – aplikację zmodyfikowaną z programu Habits, która została zaprojektowana specjalnie w celu wspierania tego przepływu pracy, która uwzględnia wymagania żywieniowe i ograniczenia ćwiczeń podczas ciąży oraz potrzebę zapobiegania nadmiernemu przybieranie na wadze (w przeciwieństwie do utraty wagi w oryginalnym programie nawyków). Program został dostosowany do użytku w Singapurze, w tym tłumaczenie (z modyfikacją komunikatów) i singapurska baza danych żywności.

Badacze wysuwają hipotezę, że korzystanie z internetowego/smartfonowego programu coachingowego przeznaczonego do leczenia GDM może poprawić wyniki kliniczne wśród kobiet z cukrzycą ciążową. Badacze proponują przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego w celu zbadania skuteczności programu Habits-GDM w praktyce klinicznej w Singapurze. Podstawowym wynikiem byłby odsetek pacjentek, u których wystąpił nadmierny przyrost masy ciała (EGWG) zgodnie z wytycznymi US Institute of Medicine (IOM) z 2009 roku.

GDM zapewnia idealny scenariusz kliniczny do wykorzystania technologii smartfonów w celu poprawy własnej skuteczności i wyników klinicznych. W Singapurze kobiety w wieku rozrodczym, dobrze zorientowane w korzystaniu z aplikacji na smartfony, są na ogół bardzo zmotywowane, zaangażowane w poprawę własnego zdrowia i dobrostanu płodu. We wstępnych badaniach wydaje się to akceptowalnym i preferowanym sposobem udzielania informacji i opieki. Najpopularniejszą opcją uzyskania wsparcia dla kierownictwa byłyby zasoby internetowe lub aplikacje na smartfony, a 58,8% uczestników oceniło je jako najbardziej preferowany wybór. Bardziej tradycyjne źródła informacji, takie jak doradztwo indywidualne, nauczanie grupowe czy drukowane materiały edukacyjne, były mniej preferowane.

Co więcej, ta faza życia i okres interwencji są krótkotrwałe i trwają kolejne 5-6 miesięcy od momentu rozpoznania GDM, dzięki czemu unika się potencjalnego problemu zmęczenia technologią związanego z interwencją w dużej mierze modyfikującą styl życia.

Mimo że ciąża jest cenną szansą na przyniesienie trwałych korzyści pacjentom i ich potomstwu, a zasoby oparte na smartfonach są preferowanym źródłem informacji przez kobiety z cukrzycą ciążową, istnieje bardzo niewiele aplikacji na smartfony zaprojektowanych specjalnie do wspierania samokontroli z GDM. Ponadto istnieje potrzeba dostosowania takich aplikacji do lokalnego kontekstu pod względem języka, nawyków żywieniowych i źródeł pożywienia; i zintegrowany w niezawodnym stopniu z istniejącymi usługami opieki zdrowotnej, przebiegiem pracy klinicznej i konfiguracją. Według wiedzy badaczy nie ma takich aplikacji, które spełniałyby te cechy i funkcje, które są obecnie dostępne w Singapurze i w tym regionie, a na całym świecie prowadzone są tylko dwa inne podobne badania wśród populacji GDM – jedno w Norwegii a drugi w Irlandii.

Rezultatem tego badania będzie unikalne zastosowanie kliniczne dla GDM, które integruje coaching stylu życia z monitorowaniem glukozy i może być stosowane w leczeniu GDM przy minimalnym zaangażowaniu siły roboczej. Poprawa wyników klinicznych dotyczy nie tylko aktualnej ciąży, ale ma również znaczący wpływ na przyszłe zdrowie metaboliczne zarówno matek, jak i potomstwa w późniejszym życiu.