Web-/smarttelefonbasert livsstilscoachingprogram for gravide kvinner med svangerskapsdiabetes (SMART-GDM)

Svangerskapsdiabetes mellitus (GDM) er definert som glukoseintoleranse av en hvilken som helst grad med debut eller første erkjennelse under graviditet. I Singapore er 20-30 % av gravide kvinner rammet av GDM. Hvis dårlig kontrollert, er GDM assosiert med ulike morbiditeter og perinatale morbiditeter som økte keisersnitt, preeklampsi, prematur fødsel, makrosomi, neonatal hypoglykemi etc. Det er velkjent nå at GDM også er assosiert med langsiktige metabolske komplikasjoner hos mødre og avkom. Kvinner med en historie med GDM har økt risiko for GDM i påfølgende svangerskap, og høy risiko for å utvikle type 2 diabetes etter graviditet. Spedbarn født av mødre med GDM har også økt risiko for å utvikle fedme og diabetes senere i livet. Et økende antall studier, inkludert studier i Singapore, tyder på at screening og håndtering av GDM kan være kostnadseffektivt, selv om disse resultatene er svært avhengig av intervensjonseffektivitet.

I Singapore rådes først personer med GDM til å ta i bruk kostholdsendringer, og hvis glykemisk kontroll ikke er i mål til tross for diettkontroll, er insulinbehandling neste behandlingslinje. I alle tilfeller må pasienter utføre egenkontroll av blodsukker (SMBG) for å veilede behandlingsbeslutninger. Disse strategiene tar sikte på å redusere risikoen for mors- og perinatale komplikasjoner. I tillegg til det er forebygging av overdreven svangerskapsvekt (GWG) et annet viktig mål hos kvinner med GDM. Dette er fordi overdreven GWG ikke bare er assosiert med høyere risiko for å føde et stort spedbarn i svangerskapsalder, men er også den sterkeste risikofaktoren for vektretensjon etter fødselen, og en viktig prediktor for fremtidig utvikling av type 2-diabetes. Livsstilsintervensjonsprogrammer har vist seg å være effektive for å redusere GWG hos gravide kvinner.

En ting til felles blant diettmodifikasjoner, SMBG og å oppnå optimal GWG er at de involverer selvledelse, og derfor krever en viss grad av selveffektivitet hos kvinner med GDM. For å oppnå dette i Nasjonalt universitetssykehus (NUH) henvises pasienter til svangerskapsdiabetesklinikk for utdanning. På dette tidspunktet, hvis pasientens plasmaglukose etter 0 minutter og/eller 120 minutter av en 75 g oral glukosetoleransetest (OGTT) er henholdsvis <7,0 mmol/L og <11,1 mmol/L, gjennomføres dette i en gruppeundervisningsøkt som varer 1 - 1,5 time, med 4 - 6 pasienter per gruppe, ledet av en diabetessykepleierpedagog og en ernæringsfysiolog. Hvis pasientens plasmaglukose ved 0 minutter og/eller 120 minutter av en 75g OGTT er henholdsvis ≥7,0 og ≥11,1 mmol/L, gjennomføres dette i en individuell økt som varer 1 time med en diabetessykepleier og en ernæringsfysiolog. Pasienter startes med kapillær glukoseovervåking, vanligvis 7 ganger daglig, 2-3 dager i uken. Deretter blir deres omsorg gitt av fødselslegen inntil fødselslegen føler at insulin er nødvendig, i så fall blir de ofte henvist tilbake til endokrinologisk tjeneste for igangsetting og behandling av insulinbehandling. Kapillær glukoseovervåking utføres ved hjelp av et glukosemåler som kjøpes av pasienten, og pasienten registrerer blodsukkeret behørig på en papirjournal som vil bli vist til fødselslegen ved klinikkens avtaler hver 2. - 4. uke. I tillegg blir vekten generelt overvåket ved klinikkbesøket. Råd om kosthold og livsstilsendringer gis av fødselslegen basert på resultatene av kapillær glukoseovervåking ved klinikkbesøket. Mellom avtaler er det begrenset samhandling mellom helsepersonell med mindre pasienten identifiserer et problem og kontakter leverandøren.

Denne ordningen har noen begrensninger. For det første har det blitt vist at avstand mellom læringsaktiviteter over en tidsperiode forbedrer koding og langsiktig oppbevaring av informasjon. Som sådan er det mindre sannsynlig at den nåværende metoden for å gi all opplæringen som en pasient trenger i en enkelt økt er optimal for oppbevaring av informasjon. For det andre er innsamling av informasjon (gjennom kapillær glukoseovervåking) ofte atskilt fra eventuelle tilbakemeldinger fra helsepersonell etter dager eller uker. Generelt forekommer livsstilsaktivitetene (enten diett eller fysiske aktiviteter) som genererer unormale blodsukkerresultater i umiddelbar nærhet av glukoseavlesningene (ofte timer før i stedet for uker). Når tilbakemelding mottas, husker pasienten ofte ikke hendelsene som genererte de unormale avlesningene. Enda viktigere er det at det ikke gir noen meningsfull tilbakemelding til pasienten som tillater endring av risikoen for en episode med hyperglykemi. Faktisk genererer dette en betydelig mengde nød for pasienten. Det har vist seg at nøden som oppleves som respons på en stressor er mye større når personen som opplever stressoren ikke har en måte å kontrollere forekomsten av stressoren. I denne sammenhengen resulterer mangelen på rettidig tilbakemelding som kan gjøres i forhold til blodsukker eller vekt, i betydelige plager hos pasienter og resulterer i manglende overholdelse av forsøk på å overvåke eller kontrollere blodsukker. I en nylig mulighetsstudie med blandede metoder for å vurdere akseptabiliteten av mobilapplikasjonsbasert støtteverktøy for kvinner med GDM i NUH, rapporterte de fleste betydelig stress fra ledelsesbyrden og ønsket om støtteverktøy som ville hjelpe til med kontroll av blodsukker som et tillegg til egenkontroll.

Det er etterforskernes hypotese at ved å gi utdanning som er fordelt over 1-2 uker og gi tilbakemelding som er rettidig og handlingsdyktig for pasienten, vil det forbedre overholdelse av livsstilsendringer, redusere pasientens plager og forbedre kliniske resultater for kvinner med GDM .

Singapore har blant de høyeste smarttelefonbruken i verden, med en smarttelefonadopsjonsrate på 88 %. En slik utbredt bruk av mobiltelefoner og smarttelefoner gir en lovende mulighet til å forbedre diabetesbehandling og selvledelse, og til å gripe inn i vektrelatert atferd på nye og spennende måter. Det er nye bevis for at mobilteknologi forbedrer resultatene hos pasienter med diabetes på kort sikt.

Av disse grunnene har etterforskerne utviklet en mobilapplikasjon for å hjelpe til med administrasjonen av GDM. Dette gjennomføres med et firma som heter Jana Care. Jana Care har utviklet vaneprogrammet (http://www.habitsprogram.com), et livsstilscoachingprogram som er tilgjengelig på Apple App Store og Google Play, to av de mest brukte app-plattformene for smarttelefoner. Dette ble utviklet basert på Diabetes Prevention Program og Look-AHEAD Trial. Den retter seg mot atferdsendring ved å tilby et personlig tilpasset diabetesbehandlingsprogram som består av 12 interaktive videotimer, kosthold, fysisk aktivitet og vektsporingsverktøy, interaktiv meldingsplattform med livsstilstrenerne og daglige tips om korte meldinger. Den kommuniserer med Aina-enheten, en ny maskinvaresensor som kobles til en hvilken som helst smarttelefon og kan brukes til å måle blodsukker. De målte glukoseavlesningene overføres automatisk til Habits Program-applikasjonen. Den er i stand til å generere ukentlige rapporter for pasienter for å vurdere fremgangen deres.

I 2013 ble en pilotstudie utført av Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, World Health Organization Collaborating Center for Non-communicable Diseases, International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, i samarbeid med Jana Care, for å se på effekten av Vaneprogrammet på endringer i vekt, kaloriinntak og fysisk aktivitet hos 64 overvektige voksne med høy risiko for å utvikle diabetes, over en periode på 16 uker. Deltakerne oppnådde moderat vekttap på 4,2 %, opp til maksimalt 11 kg. Gjennomsnittlig daglig kalori- og fettinntak gikk ned med henholdsvis 28 % og 44 %, mens daglig fysisk aktivitet økte fra 3438 trinn (uke 1) til 8459 trinn (uke 16) (p<0,05). Statistikk samlet inn av Jana Care fra kommersiell distribusjon med omtrent 13 000 individer viste også selvrapportert vekttap på 4,3 % og fysisk aktivitetsforbedring på 26 % etter 12 uker. En annen randomisert kontrollforsøk for å vurdere effektiviteten av programmet er for tiden i gang i India, finansiert av Institutt for bioteknologi, Indias regjering, i samarbeid med Madras Diabetes Research Foundation, Chennai og All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

Vaneprogrammet er imidlertid ikke spesielt utviklet for administrasjon av GDM. I samarbeid med avdelingen for obstetrikk og gynekologi har vi utviklet en arbeidsflyt for å håndtere pasienter med GDM ved å optimalisere blodsukkerkontrollen gjennom livsstilsendringer og oppnå optimal GWG. Vi har samarbeidet med Jana Care for å utvikle 'Habits-GDM' - en app modifisert fra Habits-programmet som er utviklet spesielt for å støtte denne arbeidsflyten, som tar hensyn til ernæringsmessige krav og begrensninger på trening under graviditet, og behovet for å forhindre overdreven vektøkning (i motsetning til vekttap i det opprinnelige vaneprogrammet). Programmet er tilpasset for bruk i Singapore inkludert oversettelse (med endring av meldinger) og en Singapore matdatabase.

Etterforskerne antar at bruk av et nett-/smarttelefonbasert coachingprogram spesifikt for håndtering av GDM kan forbedre kliniske resultater blant kvinner med GDM. Etterforskerne foreslår å gjennomføre en randomisert klinisk studie for å studere effekten av Habits-GDM-programmet i klinisk praksis i Singapore. Det primære resultatet vil være prosentandelen av pasienter som har overdreven svangerskapsvektøkning (EGWG) i henhold til retningslinjene fra 2009 US Institute of Medicine (IOM).

GDM gir et ideelt klinisk scenario for bruk av smarttelefonteknologier for å forbedre selveffektivitet og kliniske resultater. I Singapore, kvinner i fertil alder som er godt kjent med bruk av smarttelefonapper, er disse personene generelt svært motiverte, engasjerte for å forbedre sin egen helse og velvære til fosteret. I en forundersøkelse ser dette ut til å være en akseptabel og foretrukket måte å gi informasjon og omsorg på. Det mest populære alternativet for å få støtte for ledelsen vil være en nettbasert eller smarttelefon-app-basert ressurs, med 58,8 % av deltakerne vurderte det som det mest foretrukne valget. Mer tradisjonelle informasjonskilder som individuell veiledning, gruppeundervisning eller trykt undervisningsmateriell var mindre foretrukket.

Videre er denne livsfasen og intervensjonsperioden kortvarig og varer i ytterligere 5-6 måneder fra tidspunktet for diagnostisering av GDM og unngår derfor det potensielle problemet med teknologitretthet ved et stort sett livsstilsmodifiseringsintervensjon.

Til tross for at graviditet er et verdifullt mulighetsvindu for å gi varig fordel for pasienter og deres avkom, og smarttelefonbaserte ressurser er den foretrukne informasjonskilden for kvinner med GDM, er det svært få smarttelefonapper som er utviklet spesielt for å støtte selvledelse av GDM. Dessuten er det behov for at slike apper tilpasses den lokale konteksten når det gjelder språk, ernæringsvaner og matkilder; og integrert i pålitelig grad med eksisterende helsetjenester, klinisk arbeidsflyt og oppsett. Så vidt etterforskerne kjenner til, er det ingen slike apper som oppfyller disse egenskapene og funksjonene som for tiden er tilgjengelige i Singapore og i denne regionen, og globalt er det bare to andre lignende forsøk blant GDM-befolkningen som blir utført - en i Norge og en annen i Irland.

Denne studien vil resultere i en unik klinisk applikasjon for GDM som integrerer livsstilscoaching med glukoseovervåking og kan brukes til å behandle GDM med minimalt engasjement for arbeidskraft. De forbedrede kliniske resultatene er ikke bare relevante for den nåværende svangerskapet, men har også betydelig innvirkning på den fremtidige metabolske helsen til både mødre og avkom gjennom senere liv.