Web-/Smartphone-basiertes Lifestyle-Coaching-Programm bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes (SMART-GDM)

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist definiert als Glukoseintoleranz jeglichen Grades mit Beginn oder Ersterkennung während der Schwangerschaft. In Singapur sind 20-30 % der schwangeren Frauen von GDM betroffen. Bei schlechter Kontrolle ist GDM mit verschiedenen mütterlichen und perinatalen Morbiditäten wie vermehrten Kaiserschnittgeburten, Präeklampsie, vorzeitigen Wehen, Makrosomie, neonataler Hypoglykämie usw. verbunden. Es ist inzwischen allgemein anerkannt, dass GDM auch mit langfristigen metabolischen Komplikationen bei Müttern und Nachkommen in Verbindung gebracht wird. Frauen mit GDM in der Vorgeschichte haben ein erhöhtes GDM-Risiko in späteren Schwangerschaften und ein hohes Risiko, nach der Schwangerschaft Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Säuglinge von Müttern mit GDM haben auch ein erhöhtes Risiko, im späteren Leben Fettleibigkeit und Diabetes zu entwickeln. Eine zunehmende Zahl von Studien, einschließlich Studien in Singapur, legen nahe, dass Screening und Management von GDM kosteneffektiv sein können, obwohl diese Ergebnisse stark von der Wirksamkeit der Intervention abhängen.

In Singapur wird Personen mit GDM zunächst zu einer Ernährungsumstellung geraten, und wenn die glykämische Kontrolle trotz Ernährungskontrolle nicht erreicht wird, ist eine Insulintherapie die nächste Behandlungslinie. In allen Fällen müssen die Patienten eine Selbstkontrolle des Blutzuckers (SMBG) durchführen, um Behandlungsentscheidungen zu treffen. Diese Strategien zielen darauf ab, die Risiken mütterlicher und perinataler Komplikationen zu verringern. Darüber hinaus ist die Verhinderung einer übermäßigen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (GWG) ein weiteres wichtiges Ziel bei Frauen mit GDM. Dies liegt daran, dass ein übermäßiges GWG nicht nur mit einem höheren Risiko für die Geburt eines für das Gestationsalter zu großen Säuglings verbunden ist, sondern auch der stärkste Risikofaktor für eine Gewichtsretention nach der Geburt und ein wichtiger Prädiktor für die zukünftige Entwicklung von Typ-2-Diabetes ist. Lebensstilinterventionsprogramme haben sich bei der Reduzierung des GWG bei schwangeren Frauen als wirksam erwiesen.

Eine Gemeinsamkeit zwischen Ernährungsumstellung, SMBG und dem Erreichen eines optimalen GWG ist, dass sie Selbstmanagement beinhalten und daher bei Frauen mit GDM ein gewisses Maß an Selbstwirksamkeit erfordern. Um dies zu erreichen, werden Patientinnen im National University Hospital (NUH) zur Aufklärung an eine Klinik für Schwangerschaftsdiabetes überwiesen. Wenn zu diesem Zeitpunkt die Plasmaglukose des Patienten bei 0 Minuten und/oder 120 Minuten eines oralen 75-g-Glukosetoleranztests (OGTT) < 7,0 mmol/l bzw. < 11,1 mmol/l beträgt, wird dies in einer Gruppenunterrichtssitzung durchgeführt 1 - 1,5 Stunden, mit 4 - 6 Patienten pro Gruppe, geleitet von einer Diabetes-Pflegepädagogin und einem Ernährungsberater. Wenn der Plasmaglukosewert des Patienten bei 0 Minuten und/oder 120 Minuten eines 75-g-oGTT ≥ 7,0 bzw. ≥ 11,1 mmol/l beträgt, wird dies in einer 1-stündigen Einzelsitzung mit einer Diabetespflegefachkraft und einem Ernährungsberater durchgeführt. Die Patienten werden mit einer kapillaren Glukoseüberwachung begonnen, typischerweise 7 Mal am Tag, 2-3 Tage in der Woche. Anschließend werden sie von ihrem Geburtshelfer betreut, bis der Geburtshelfer der Meinung ist, dass Insulin erforderlich ist. In diesem Fall werden sie häufig zur Einleitung und Verwaltung der Insulintherapie an den endokrinologischen Dienst zurückverwiesen. Die Überwachung der Kapillarglukose wird mit einem Blutzuckermessgerät durchgeführt, das von der Patientin gekauft wird, und die Patientin zeichnet den Blutzucker ordnungsgemäß auf einem Papierprotokoll auf, das ihrem Geburtshelfer bei den Terminen in der Klinik alle 2 - 4 Wochen vorgelegt wird. Darüber hinaus wird das Gewicht in der Regel beim Klinikbesuch überwacht. Der Geburtshelfer gibt auf der Grundlage der Ergebnisse der kapillaren Glukosemessung beim Klinikbesuch Ratschläge zur Änderung der Ernährung und des Lebensstils. Zwischen den Terminen gibt es eine begrenzte Interaktion zwischen Gesundheitsdienstleistern, es sei denn, der Patient stellt ein Problem fest und kontaktiert den Anbieter.

Diese Anordnung hat einige Einschränkungen. Erstens wurde gezeigt, dass die zeitliche Aufteilung von Lernaktivitäten die Kodierung und die langfristige Aufbewahrung von Informationen verbessert. Daher ist die derzeitige Methode, die gesamte Aufklärung, die ein Patient benötigt, in einer einzigen Sitzung bereitzustellen, wahrscheinlich weniger optimal für die Speicherung von Informationen. Zweitens ist die Sammlung von Informationen (durch kapillare Glukoseüberwachung) oft tage- oder wochenweise von Rückmeldungen von Gesundheitsdienstleistern getrennt. Im Allgemeinen treten die Lebensstilaktivitäten (ob Diät oder körperliche Aktivitäten), die abnormale Blutzuckerergebnisse erzeugen, in unmittelbarer Nähe zu den Glukosewerten auf (häufig eher Stunden als Wochen). Bis zum Erhalt des Feedbacks erinnert sich der Patient oft nicht mehr an die Ereignisse, die die abnormalen Messwerte erzeugt haben. Noch wichtiger ist, dass es dem Patienten keine sinnvolle Rückmeldung gibt, die eine Änderung des Risikos einer Hyperglykämie-Episode ermöglicht. Tatsächlich erzeugt dies eine erhebliche Belastung für den Patienten. Es hat sich gezeigt, dass die als Reaktion auf einen Stressor wahrgenommene Belastung viel größer ist, wenn die Person, die den Stressor erfährt, keine Möglichkeit hat, das Auftreten des Stressors zu kontrollieren. In diesem Zusammenhang führt das Fehlen einer zeitnahen Rückmeldung, die in Bezug auf Blutzucker oder Gewicht umsetzbar ist, zu erheblicher Belastung seitens der Patienten und dazu, dass sie sich nicht an Bemühungen zur Überwachung oder Kontrolle des Blutzuckers halten. In einer kürzlich durchgeführten Mixed-Methods-Machbarkeitsstudie zur Bewertung der Akzeptanz eines auf mobilen Anwendungen basierenden Unterstützungstools für Frauen mit GDM in NUH berichteten die meisten von einer erheblichen Belastung durch die Verwaltungslast und dem Wunsch nach unterstützenden Tools, die die Kontrolle des Blutzuckers als Ergänzung unterstützen würden Selbstüberwachung.

Die Hypothese der Forscher ist, dass durch die Bereitstellung von Schulungen, die sich über 1-2 Wochen erstrecken, und die Bereitstellung von zeitnahem und umsetzbarem Feedback für die Patientin die Einhaltung der Lebensstiländerung verbessert, die Belastung der Patientin verringert und die klinischen Ergebnisse für Frauen mit GDM verbessert werden .

Singapur hat mit einer Smartphone-Akzeptanzrate von 88 % eine der höchsten Smartphone-Nutzungen der Welt. Eine derart weit verbreitete Akzeptanz von Mobiltelefonen und Smartphones bietet eine vielversprechende Gelegenheit, die Diabetesversorgung und das Selbstmanagement zu verbessern und auf neue und aufregende Weise in gewichtsbezogene Verhaltensweisen einzugreifen. Es gibt Hinweise darauf, dass mobile Technologien die Ergebnisse bei Patienten mit Diabetes kurzfristig verbessern.

Aus diesen Gründen haben die Ermittler eine mobile Anwendung entwickelt, um die Verwaltung von GDM zu unterstützen. Dies wird mit einer Firma namens Jana Care durchgeführt. Jana Care hat das Habits-Programm entwickelt (http://www.habitsprogram.com), ein Lifestyle-Coaching-Programm, das im Apple App Store und Google Play, zwei der am häufigsten verwendeten Plattformen für Smartphone-Apps, verfügbar ist. Dieses wurde auf der Grundlage des Diabetes-Präventionsprogramms und der Look-AHEAD-Studie entwickelt. Es zielt auf Verhaltensänderungen ab, indem es ein personalisiertes Diabetes-Management-Programm bereitstellt, das aus 12 interaktiven Videolektionen, Tools zur Verfolgung von Ernährung, körperlicher Aktivität und Gewicht, einer interaktiven Messaging-Plattform mit den Lifestyle-Coaches und täglichen Kurznachrichten-Tipps besteht. Es verbindet sich mit dem Aina-Gerät, einem neuartigen Hardwaresensor, der an jedes Smartphone angeschlossen und zur Messung des Blutzuckers verwendet werden kann. Die gemessenen Glukosewerte werden automatisch an die Gewohnheitsprogramm-Anwendung übertragen. Es ist in der Lage, wöchentliche Berichte für Patienten zu erstellen, um ihren Fortschritt zu beurteilen.

Im Jahr 2013 wurde eine Pilotstudie von der Madras Diabetes Research Foundation und dem Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, dem World Health Organization Collaborating Center for Non-communicable Diseases, dem International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, in Zusammenarbeit mit Jana Care durchgeführt, um sie sich anzusehen die Wirkung des Habits-Programms auf Änderungen des Gewichts, der Kalorienaufnahme und der körperlichen Aktivität bei 64 übergewichtigen Erwachsenen mit hohem Diabetesrisiko über einen Zeitraum von 16 Wochen. Die Teilnehmer erzielten eine moderate Gewichtsabnahme von 4,2 % bis maximal 11 kg. Die durchschnittliche tägliche Kalorien- und Fettaufnahme sank um 28 % bzw. 44 %, während die tägliche körperliche Aktivität von 3438 Schritten (Woche 1) auf 8459 Schritte (Woche 16) zunahm (p < 0,05). Statistiken, die von Jana Care aus dem kommerziellen Einsatz mit ungefähr 13.000 Personen gesammelt wurden, zeigten auch einen selbstberichteten Gewichtsverlust von 4,3 % und eine Verbesserung der körperlichen Aktivität von 26 % nach 12 Wochen. Eine weitere randomisierte Kontrollstudie zur Bewertung der Wirksamkeit des Programms wird derzeit in Indien durchgeführt und vom Department of Biotechnology der indischen Regierung in Zusammenarbeit mit der Madras Diabetes Research Foundation, Chennai, und dem All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi, finanziert .

Das Habits-Programm ist jedoch nicht speziell für das Management von GDM konzipiert. In Zusammenarbeit mit der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie haben wir einen Arbeitsablauf entwickelt, um Patienten mit GDM zu behandeln, indem wir die Blutzuckerkontrolle durch eine Änderung des Lebensstils optimieren und ein optimales GWG erreichen. Wir haben mit Jana Care zusammengearbeitet, um „Habits-GDM“ zu entwickeln – eine App, die aus dem Habits-Programm modifiziert wurde und speziell zur Unterstützung dieses Arbeitsablaufs entwickelt wurde, wobei die Ernährungsanforderungen und Einschränkungen bei der Bewegung während der Schwangerschaft sowie die Notwendigkeit, übermäßige Bewegung zu verhindern, berücksichtigt werden Gewichtszunahme (im Gegensatz zu Gewichtsverlust im ursprünglichen Gewohnheitsprogramm). Das Programm wurde für die Verwendung in Singapur angepasst, einschließlich Übersetzung (mit Änderung der Nachrichtenübermittlung) und einer Singapur-Lebensmitteldatenbank.

Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass die Verwendung eines Web-/Smartphone-basierten Coaching-Programms speziell für das Management von GDM die klinischen Ergebnisse bei Frauen mit GDM verbessern kann. Die Forscher schlagen vor, eine randomisierte klinische Studie durchzuführen, um die Wirksamkeit des Habits-GDM-Programms in der klinischen Praxis in Singapur zu untersuchen. Das primäre Ergebnis wäre der Prozentsatz der Patientinnen mit übermäßiger Gewichtszunahme während der Schwangerschaft (EGWG) gemäß den Richtlinien des US Institute of Medicine (IOM) von 2009.

GDM bietet ein ideales klinisches Szenario für den Einsatz von Smartphone-Technologien zur Verbesserung der Selbstwirksamkeit und der klinischen Ergebnisse. In Singapur sind Frauen im gebärfähigen Alter, die sich mit der Nutzung von Smartphone-Apps auskennen, im Allgemeinen hochmotiviert und engagiert, ihre eigene Gesundheit und das Wohlbefinden des Fötus zu verbessern. In Vorstudien scheint dies eine akzeptable und bevorzugte Art der Information und Betreuung zu sein. Die beliebteste Option, um Unterstützung für das Management zu erhalten, wäre eine webbasierte oder Smartphone-App-basierte Ressource, wobei 58,8 % der Teilnehmer dies als ihre bevorzugte Wahl bewerteten. Traditionellere Informationsquellen wie Einzelberatung, Gruppenunterricht oder gedruckte Unterrichtsmaterialien wurden weniger bevorzugt.

Darüber hinaus ist diese Lebensphase und Interventionsperiode kurzlebig und dauert weitere 5-6 Monate ab dem Zeitpunkt der Diagnose von GDM und vermeidet daher das potenzielle Problem der Technologiemüdigkeit einer weitgehend lebensstilmodifizierenden Intervention.

Obwohl die Schwangerschaft ein wertvolles Zeitfenster ist, um Patienten und ihren Kindern dauerhafte Vorteile zu bringen, und Smartphone-basierte Ressourcen die bevorzugte Informationsquelle von Frauen mit GDM sind, gibt es nur sehr wenige Smartphone-Apps, die speziell zur Unterstützung des Selbstmanagements entwickelt wurden von GDM. Darüber hinaus müssen solche Apps in Bezug auf Sprache, Ernährungsgewohnheiten und Nahrungsquellen an den lokalen Kontext angepasst werden; und bis zu einem zuverlässigen Grad mit bestehenden Gesundheitsdiensten, klinischen Arbeitsabläufen und Einrichtungen integriert werden. Nach Kenntnis der Ermittler gibt es derzeit in Singapur und in dieser Region keine derartigen Apps, die diese Merkmale und Funktionen erfüllen, und weltweit gibt es nur zwei weitere ähnliche Studien unter der GDM-Bevölkerung, die durchgeführt werden – eine in Norwegen und ein weiteres in Irland.

Diese Studie wird zu einer einzigartigen klinischen Anwendung für GDM führen, die Lifestyle-Coaching mit Glukoseüberwachung integriert und zur Behandlung von GDM mit minimalem Personaleinsatz verwendet werden kann. Die verbesserten klinischen Ergebnisse sind nicht nur für die aktuelle Schwangerschaft relevant, sondern haben auch erhebliche Auswirkungen auf die zukünftige metabolische Gesundheit von Müttern und Nachkommen im späteren Leben.