Estimulação percutânea do nervo tibial - uma opção alternativa de tratamento para fissura anal resistente à terapia crônica

Entre outubro de 2013 e janeiro de 2014, 10 pacientes com diagnóstico de fissura anal crônica no Centro do Assoalho Pélvico - Hospital Universitário de Malmo, Suécia, foram tratados com estimulação percutânea do nervo tibial. A autorização ética para usar os resultados em um ambiente científico foi obtida do comitê de ética da Universidade de Lund, Suécia (Dnr 2016/998). A avaliação pré-tratamento incluiu histórico médico detalhado e exame anorretal. Todos os pacientes apresentavam dor e/ou sangramento e a presença de fissura anal crônica foi confirmada pelo exame clínico.

Os pacientes foram incluídos no estudo se tivessem mais de 18 anos e sintomas de fissura anal crônica por pelo menos 6 meses. Todos os pacientes devem estar em dieta rica em fibras e laxantes e, além disso, falharam em todo o tratamento farmacológico conservador com aplicação tópica de cremes anestésicos, relaxantes musculares (nitroglicerina ou diltiazem) e/ou injeção de toxina botulínica. Excluímos pacientes com gravidez, marcapasso, tratamento com heparina de baixo peso molecular ou varfarina, doença neurológica, doença inflamatória intestinal e proctite por radiação. A Escala Visual Analógica (VAS), St. Marks Incontinence Score, Wexner's Constipation Score, Brief Pain Inventory - Short form (BPI-SF), alívio dos sintomas, sangramento e cicatrização da fissura da mucosa foram avaliados antes e após o tratamento. A VAS e o BPI-SF foram usados ​​para medir as características subjetivas da dor e os sintomas dos pacientes no início do estudo, após duas semanas (final do tratamento), três meses e depois de um, dois e três anos. O St. Marks Score e o Wexner's Constipation Score foram avaliados da mesma forma, porém apenas até um ano após o término do tratamento. Os pacientes receberam estimulação percutânea do nervo tibial após obter o consentimento informado. O procedimento foi realizado por dois terapeutas experientes do assoalho pélvico. Os pacientes mantiveram sua dieta rica em fibras e laxantes durante o procedimento. A estimulação percutânea do nervo tibial foi realizada com o Urgent PC Neuromodulation System ® (Uroplasty, Holanda) em regime ambulatorial. Um estimulador fornece corrente elétrica com frequência de pulso fixa de 20 Hz, largura de pulso de 200 µ segundos e configuração de corrente entre 0,5 e 9 mA (amplitude). Um eletrodo de superfície foi colocado no arco medial do mediopé e um eletrodo de agulha foi inserido através da pele posterior ao maléolo medial e avançado em direção ao nervo tibial posterior. A estimulação foi aumentada gradualmente até que uma sensação de formigamento fosse percebida no pé, ou uma resposta motora flexora fosse observada no dedão do pé. Todos os pacientes receberam o tratamento por 30 minutos, 5 dias por semana, durante 2 semanas consecutivas. O estado clínico da fissura foi avaliado antes e depois da última sessão de tratamento, bem como aos três meses e um ano (embora no acompanhamento de 3 meses um paciente tenha recusado o exame clínico, pois se sentia completamente livre de sintomas). A ferida fissural foi caracterizada como não cicatrizada, parcialmente cicatrizada quando o processo de cicatrização era visível, mas não totalmente completo e cicatrizada quando nenhum sinal da fissura era visível. Aos dois e três anos todos os pacientes foram contatados por telefone, e aqueles que apresentavam sintomas em que não foi possível descartar fissura anal crônica foram submetidos a exame clínico.

Análise estatística:

O resultado clínico, ou seja, nenhuma fissura cicatrizada, fissura parcial ou totalmente cicatrizada, foi analisado em relação à VAS, média do St. Marks Incontinence Score e soma do Wexners's Constipation Score. Essas perguntas foram escolhidas devido à sua importância clínica e alta taxa de resposta. Todas as análises foram calculadas com estatística descritiva devido ao pequeno número de pacientes. Todas as análises foram realizadas com SPSS 22.