Antígeno de Von Willebrand e atividade como novos biomarcadores de hemostasia na doença inflamatória intestinal

O VWF é uma glicoproteína multimérica de alto peso molecular, sintetizada e liberada por células endoteliais vasculares e megacariócitos, que desempenha importante papel na interação plaqueta-célula endotelial e na estabilização da proteína de coagulação do fator VIII (FVIII).

O fator de Von Willebrand (VWF) é uma proteína de fase aguda e um marcador de dano endotelial.

O VWF é crucial para a adesão e agregação plaquetária. Multímeros de alto peso molecular (HMWMs) estão envolvidos na agregação plaquetária sob alto estresse de cisalhamento, mas em condições normais ele se apresenta apenas no subendotélio e é liberado na corrente sanguínea após a ativação das células endoteliais.

A coagulação e a inflamação são ativadas simultaneamente e respondem em sinergia como um mecanismo preservado para reparar as áreas lesadas durante o dano tecidual.

Essa observação é particularmente relevante em doenças inflamatórias agudas, como a sepse, mas também parece ser muito importante em condições inflamatórias crônicas, como a doença inflamatória intestinal.

A doença inflamatória intestinal (DII) com suas duas formas principais, colite ulcerativa (CU) e doença de Crohn (DC), é uma condição inflamatória crônica caracterizada por inflamação local e sistêmica afetando predominantemente o trato gastrointestinal e bem conhecida por estar associada a um estado de hipercoagulabilidade e subsequentemente com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV).

As complicações tromboembólicas, como a Trombose Venosa Profunda (TVP) e a Embolia Pulmonar (EP), representam entre as complicações da DII um fator importante e subestimado a ser considerado, que pode influenciar significativamente a morbimortalidade do paciente.

De fato, de acordo com os últimos estudos de coorte populacional, um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver complicações tromboembólicas foi relatado para pacientes com DII em comparação com a população em geral.

Em particular como Grainge., et al. e Papa., et al. ambos demonstram em seus estudos que a incidência de eventos tromboembólicos varia de acordo com a fase de atividade da doença, sugerindo que há maior risco de complicações tromboembólicas principalmente durante as crises de DII, com valores de risco relativo semelhantes tanto para Doença de Crohn quanto para Colite Ulcerosa.

Embora as causas do aumento do risco de TEV na DII ainda não sejam completamente compreendidas, a disfunção endotelial foi demonstrada na DII e é evidente através do aumento dos níveis de marcadores de lesão endotelial. Os marcadores bioquímicos de dano endotelial usados ​​com mais frequência incluem fator de von Willebrand (vWF), TM, molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1), molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1) e endotelina-1 (ET-1).

Em 2017, Cibor et al publicaram o primeiro relato dos efeitos dos parâmetros associados à estrutura e função do VWF na hemostasia na DII. Por um lado, ADAMTS13: Ag foi menor em pacientes com DII do que em controles, particularmente em indivíduos com CU; isso resultou em um número aumentado de multímeros circulantes de VWF e, portanto, em um risco trombótico elevado. Os efeitos pró-trombóticos são intensificados pelo VWF: Ag acentuadamente elevado.

Por outro lado, a incidência de AVWS, que leva a um risco aumentado de sangramento, foi maior em pacientes com DII. Esses achados fornecem informações sobre o risco elevado de eventos tromboembólicos e sangramento observado na CU e menos frequentemente na DC. A desregulação do equilíbrio entre a função VWF e ADAMTS13 aqui relatada pode contribuir para as anormalidades hemostáticas complexas observadas na DII.

Atualmente, a associação entre DC e AVWS provavelmente está subestimada, especialmente em casos de sangramento agudo não relacionado à atividade da doença.

Em 2017, Di Sabatino, et al relataram três casos de pacientes com DII, que desenvolveram manifestações hemorrágicas graves devido à presença concomitante de uma AVWS, além de outros três casos descritos na literatura. Tal condição pode ser fatal e sua identificação oportuna é obrigatória para adotar a estratégia terapêutica ideal.

A associação entre AVWS e IBD pode ser mais frequente do que o esperado. A patogênese autoimune da DII torna a associação mais provável. A disponibilidade de centros de coagulação especializados e a correlação com informações clínicas devem confirmar o diagnóstico.

Metodologia:

Os pacientes serão submetidos ao seguinte:

Avaliação clínica:

1. A avaliação clínica incluirá dados demográficos, presença de comorbidades, tabagismo, história prévia de tromboembolismo e medicamentos.
2. O índice de massa corporal (IMC) será calculado para todos os pacientes.
3. Em pacientes com DC e UC, os seguintes parâmetros serão avaliados: duração da doença, localização da doença, atividade da doença, complicações e procedimentos cirúrgicos anteriores. As complicações são definidas como abscessos, fístulas e estenoses.
4. A atividade da doença será avaliada de acordo com as Diretrizes do Consenso ECCO-ESGAR 2018.

Avaliação laboratorial:

O seguinte será feito para todos os pacientes:

1. WBC, hematócrito, contagem de plaquetas.
2. tempo parcial de tromboplastina ativada.
3. proteína C reativa (PCR) e calprotectina fecal.
4. VWF: Ag, VWF: RCo e VWF: CB.

Exames radiológicos:

Nos casos com suspeita de tromboembolismo arterial ou venoso, será feito o estudo radiológico apropriado (i.e. doppler venoso para trombose venosa profunda).