Radioterapia acelerada pré ou pós-operatória (POP-ART)

No câncer de mama em estágio inicial, a pedra angular do tratamento é a cirurgia. Existem 2 possibilidades: mastectomia (ME, toda a mama, incluindo o tumor, é removida) ou cirurgia conservadora da mama (BCS, apenas o tumor é removido, juntamente com uma parte do tecido saudável circundante). Após a cirurgia, a maioria dos pacientes também recebe algum tipo de terapia sistêmica adjuvante, como terapia hormonal, quimioterapia (QT), terapia direcionada ou uma combinação destes. Após BCS, a radioterapia adjuvante (RT) demonstrou melhorar o controle locorregional e as taxas de sobrevida global. Após ME, um benefício da RT adjuvante foi observado apenas em pacientes com linfonodos positivos. Nos últimos anos, a TC adjuvante ou pós-operatória (pós-operatório) é cada vez mais substituída pela TC pré-operatória (pré-operatória) ou neo-adjuvante em pacientes com grandes tumores, uma vez que a necessidade de mastectomia pode então diminuir significativamente. Vários estudos randomizados controlados demonstraram que não há diferença na sobrevida global se a TC é administrada no pré ou no pós-operatório.

O uso de RT de mama no cenário neoadjuvante é muito menos comum. Foi proposto para pacientes com câncer de mama inoperável ou inflamatório e um estudo retrospectivo recente em pacientes com câncer de mama mostrou que a RT pré-operatória pode melhorar a sobrevida livre de doença em comparação com a RT pós-operatória. Em outro estudo retrospectivo comparando rádio e quimioterapia neoadjuvante versus adjuvante, um possível benefício do tratamento neoadjuvante foi sugerido para tumores maiores que 2 cm. Esses benefícios também foram observados em outros locais de câncer. Há evidências de estudos randomizados de que a RT pré-operatória é mais eficaz do que a RT pós-operatória em pacientes com carcinoma retal. Para sarcoma de tecidos moles, taxas de controle local melhores foram descritas com pré-operatório do que com RT pós-operatório. Do ponto de vista radiobiológico, os benefícios da RT no pré-operatório não são surpreendentes. Em contraste com o cenário pós-operatório, a vasculatura ainda está intacta e clones tumorais menos radiorresistentes estão presentes, ambos possivelmente aumentando a radiossensibilidade. Mas há outras vantagens do tratamento de RT pré-operatório. Nas imagens pós-operatórias utilizadas para planejamento de RT, a localização do tumor inicial é desafiadora, mesmo com o auxílio de clipes cirúrgicos. Este é especialmente o caso em pacientes recebendo quimioterapia, que normalmente é administrada antes da RT, aumentando assim o intervalo entre a cirurgia e a radioterapia para cerca de 6 meses. Nesse período de 6 meses, a distorção tecidual e o seroma, que são úteis para orientar o radioterapeuta no delineamento do volume alvo para a irradiação boost, muitas vezes desaparecem. No cenário pós-operatório, volumes maiores são delineados e a variabilidade interobservador é maior do que no cenário pré-operatório. A irradiação mamária pré-operatória tem a vantagem de o tumor ainda estar no local e ser fácil de localizar. Zonas de doses mais altas podem ser melhor direcionadas. Por esta última razão, espera-se menos efeitos colaterais agudos e uma melhor estética geral da mama. Existe também a possibilidade de reduzir o tamanho do tumor, o que pode levar a uma menor necessidade de mastectomia. Embora a RT mamária pré-operatória tenha claramente algumas vantagens, existem alguns obstáculos que complicam sua introdução na prática diária. Um deles é o medo de atrasar demais a cirurgia e/ou a quimioterapia. Na Universidade de Ghent, os investigadores têm experiência com um esquema de RT de 5 frações, permitindo a entrega de RT pré-operatória em um período de tempo muito curto. Grandes estudos randomizados confirmam que os esquemas de hipofracionamento moderado em 15 ou 16 frações são pelo menos equivalentes no controle tumoral e na toxicidade, embora a dose total seja menor do que os tradicionais 50 Gy em 25 frações. Espera-se que uma aceleração adicional para 5 frações tenha uma vantagem radiobiológica ainda maior em relação ao controle do tumor. No estudo randomizado FAST do Reino Unido, um esquema de 5 vezes 5,7 Gy, uma vez por semana, foi comparado a um esquema de normofracionamento de 25 vezes 2 Gy. O controle do tumor e a toxicidade foram comparáveis ​​após 3 anos de acompanhamento. No Ghent University Hospital (UZ Gent), foi iniciado um estudo de viabilidade usando o esquema FAST (5 x 5,7 Gy) durante 12 dias (em vez de 5 semanas) em pacientes com 65 anos ou mais. Além disso, os pacientes que necessitavam de um reforço receberam um reforço simultaneamente integrado ao leito tumoral de 5 x 6,5 Gy. A análise final em 95 pacientes mostra <10% de eritema grau 2-3, com apenas um caso de descamação úmida, localizada em uma dobra cutânea(10). Com este esquema de RT de 5 frações em 12 dias administrado no pré-operatório, os investigadores levantam a hipótese de que o tempo total de tratamento não aumentará.

Os 3 principais objetivos deste projeto são: 1 - comprovar a viabilidade da RT pré-operatória de mama em 5 frações em pacientes também recebendo TC neoadjuvante; 2 - identificar os mecanismos de morte celular envolvidos e o efeito da RT mamária pré-operatória no microambiente imune in situ; e 3 - identificar os marcadores que preveem a resposta e toxicidade.

Classicamente, considera-se que a radioterapia media seus efeitos por meio da morte direta das células cancerígenas. Sabe-se agora que a radioterapia pode induzir efeitos sistêmicos resultando em respostas tumorais fora das regiões irradiadas. Este fenômeno denominado efeito "abscopal" foi relatado na mama e em vários tipos de malignidades e é considerado hoje em dia como mediado pelo sistema imunológico. A hipótese é que a radioterapia induz a morte celular imunogênica (CDI) por meio da liberação de antígenos associados a tumores e padrões moleculares associados a danos (DAMPs), o que leva à captação de antígenos e à maturação das células dendríticas, resultando no priming e na expansão clonal de citotóxicos T- linfócitos (CTLs) nos gânglios linfáticos. Esses CTLs então viajam de volta para o tumor, tornando-se linfócitos infiltrantes do tumor (TILs). A radiação pode aumentar esses TILs em um ambiente clínico e, mais importante, um alto nível de TILs (pós-terapia) está associado a um bom prognóstico. A morte celular imunogênica implica a liberação de DAMPs e antígenos tumorais através de uma membrana plasmática celular desintegrada. Este último se correlaciona com necrose (regulada ou secundária) em vez de apoptose, que foi considerada o principal mecanismo de morte celular induzida por radiação por anos. Modalidades distintas de morte celular podem, portanto, ter um resultado (imunogênico) diferente. Neste projeto, os investigadores gostariam de determinar o modo de morte celular evocado por altas doses de RT pré-operatória através da medição por imuno-histoquímica (IHC) de marcadores de morte celular no pré-tratamento, pós-RT (somente no caso de pré-operatório RT), bem como amostras de tecido de tumorectomia. Os investigadores irão correlacionar os resultados das colorações de IHC para marcadores de morte celular com a presença (ou aumento) de linfócitos infiltrados no tumor (TILs) nas mesmas amostras de tecido e resposta ao tratamento. O número de TILs antes e depois da radioterapia será avaliado de acordo com diretrizes internacionais.

As vesículas extracelulares (EVs), como os exossomos (50-150 nm), são compostas por uma bicamada lipídica que contém proteínas transmembrana (como receptores e moléculas de adesão) derivadas da célula doadora e encerra componentes hidrofílicos solúveis derivados do citosol do doador célula, como moléculas de sinalização, e ácidos nucléicos (pequenos RNAs, como miRNA). Diferentes tipos de células podem liberar EVs, incluindo células imunes (monócitos, neutrófilos, etc.), células tumorais, fibroblastos e adipócitos (células de gordura). Os EVs são novos biomarcadores promissores porque: 1) seu conteúdo molecular é uma impressão digital das células que os liberam e seu status e consiste em proteínas, lipídios e ácidos nucléicos, 2) eles são liberados em fluidos corporais facilmente acessíveis, incluindo sangue e 3) eles são enriquecido para biomarcadores altamente selecionados que, de outra forma, constituiriam apenas uma proporção muito pequena (menos de 0,01%) do conteúdo molecular total do sangue. A análise de EVs positivos para Glypican-1 em circulação distingue com absoluta especificidade e sensibilidade indivíduos saudáveis ​​e pacientes com doença pancreática benigna de pacientes com câncer pancreático em estágio inicial e avançado. A transferência EV do estroma para as células do câncer de mama regula as vias de resistência à terapia. Os níveis de miRNA em EVs circulantes identificam tecido tumoral vital remanescente e são adequados para medir a resposta à terapia e o monitoramento de recaídas. Esses estudos pioneiros sugerem que a quantificação e caracterização de EVs podem ser implementadas para prever a resposta à terapia.

20 mulheres com câncer de mama não metastático recebendo quimioterapia neoadjuvante (CT) serão randomizadas entre RT pré-operatória ou pós-operatória. Para cada paciente, uma biópsia com histologia do tumor, grau histológico, status ER/PR, status Her2/Neu (amplificação ou não) e status Ki67 estará disponível. O estado da menopausa será avaliado antes do início do tratamento. Pacientes com menstruação regular serão consideradas pré-menopáusicas. Pacientes > 50 anos com > 1 ano de amenorréia serão consideradas pós-menopáusicas. Em todos os outros pacientes ou pacientes com dispositivo intrauterino ou histerectomia, os níveis plasmáticos de LH, FSH e estradiol serão medidos e documentados.

Pacientes com linfonodos axilares clinicamente suspeitos receberão uma biópsia por agulha fina. Se o envolvimento de linfonodos for confirmado por biópsia com agulha fina, eles receberão uma desobstrução axilar após o tratamento neoadjuvante e a RT axilar será realizada (pré ou pós-operatória). Em pacientes com linfonodos clinicamente negativos com tumor ≤ 5 cm, uma biópsia do linfonodo sentinela será realizada antes do início da RT ou TC. Pacientes com tumor de > 5 cm, linfonodos clinicamente negativos, receberão depuração axilar e RT axilar, uma vez que uma biópsia de linfonodo sentinela não é confiável nesses tumores grandes. Os pacientes que receberem RT pós-operatória receberão TC neoadjuvante seguida de cirurgia (21-28 dias após a TC) e RT adjuvante começando 28-35 dias após a cirurgia. Os pacientes que recebem RT pré-operatório receberão RT primeiro, seguido de TC (5-8 dias após o término da RT) e cirurgia (21-28 dias após TC). Todos os pacientes receberão um clipe para localizar o tumor antes do início de qualquer tratamento.

A viabilidade da RT pré-operatória será avaliada com base no tempo total de tratamento. Do ponto de vista clínico, não é garantido que a RT pré-operatória leve a um aumento no tempo total de tratamento, pois pode comprometer o controle locorregional e a sobrevida. No entanto, espera-se que a RT pré-operatória encurte o tempo total de tratamento em cerca de 14 dias (DP 9 dias), uma vez que o intervalo entre RT e TC é consideravelmente reduzido. Uma diferença inferior a 14 dias não é considerada clinicamente relevante. Com 20 pacientes (10 pacientes em cada braço de tratamento), uma diferença de 14 dias no tempo total de tratamento pode ser detectada com uma potência de > 90% (teste t bilateral, α = 0,05).