Radioterapia accelerata pre o postoperatoria (POP-ART)

Nel carcinoma mammario in fase iniziale la pietra angolare del trattamento è la chirurgia. Ci sono 2 possibilità: o mastectomia (ME, viene rimosso l'intero seno, compreso il tumore) o chirurgia conservativa del seno (BCS, viene rimosso solo il tumore, insieme a una parte del tessuto sano circostante). Dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti riceve anche una sorta di terapia sistemica adiuvante come la terapia ormonale, la chemioterapia (TC), la terapia mirata o una combinazione di queste. Dopo BCS, la radioterapia adiuvante (RT) ha dimostrato di migliorare il controllo locoregionale e i tassi di sopravvivenza globale. Dopo la ME, è stato osservato un beneficio della RT adiuvante solo nei pazienti con linfonodi positivi. Negli ultimi anni, la TC adiuvante o postoperatoria (postop) è sempre più sostituita dalla TC preoperatoria (preop) o neoadiuvante nei pazienti con tumori di grandi dimensioni poiché la necessità di mastectomia può quindi essere significativamente ridotta. Diversi studi randomizzati controllati hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza nella sopravvivenza globale se la TC viene somministrata prima o dopo l'intervento.

L'uso della RT mammaria nel setting neo-adiuvante è molto meno comune. È stato proposto per pazienti con carcinoma mammario inoperabile o infiammatorio e un recente studio retrospettivo su pazienti con carcinoma mammario ha mostrato che la RT preoperatoria potrebbe migliorare la sopravvivenza libera da malattia rispetto alla RT postoperatoria. In un altro studio retrospettivo che ha confrontato la radioterapia e la chemioterapia neoadiuvante rispetto a quella adiuvante, è stato suggerito un possibile beneficio del trattamento neoadiuvante per tumori di dimensioni superiori a 2 cm. Questi benefici sono stati osservati anche in altri siti di cancro. Ci sono prove da studi randomizzati che la RT preoperatoria è più efficace della RT postoperatoria nei pazienti con carcinoma del retto. Per il sarcoma dei tessuti molli, sono stati descritti tassi di controllo locale migliori con la RT preoperatoria rispetto a quella postoperatoria. Da un punto di vista radiobiologico, i vantaggi di somministrare RT preoperatoriamente non sono sorprendenti. Contrariamente all'impostazione postoperatoria, il sistema vascolare è ancora intatto e sono presenti cloni tumorali meno radioresistenti, entrambi con possibile aumento della radiosensibilità. Ma ci sono altri vantaggi del trattamento RT preoperatorio. Nell'imaging postoperatorio utilizzato per la pianificazione RT, la localizzazione del tumore iniziale è impegnativa, anche con l'ausilio di clip chirurgiche. Ciò è particolarmente vero nei pazienti sottoposti a chemioterapia che viene generalmente somministrata prima della RT, aumentando così l'intervallo tra intervento chirurgico e radioterapia a circa 6 mesi. In questo periodo di 6 mesi, la distorsione tissutale e il sieroma, utili per guidare il radioterapista nel delineare il volume target per l'irradiazione boost, sono spesso scomparsi. Nell'impostazione postoperatoria, vengono delineati volumi maggiori e la variabilità interosservatore è maggiore che nell'impostazione preoperatoria. L'irradiazione mammaria preoperatoria ha il vantaggio che il tumore è ancora in sede ed è facile da localizzare. Le zone di dosi più elevate possono essere mirate meglio. Per quest'ultimo motivo, si prevedono effetti collaterali meno acuti e una migliore estetica generale del seno. C'è anche la possibilità di ridimensionare il tumore che potrebbe portare a una minore necessità di mastectomia. Sebbene la RT mammaria preoperatoria abbia chiaramente alcuni vantaggi, ci sono alcuni ostacoli che ne complicano l'introduzione nella pratica quotidiana. Uno di questi è il timore di ritardare troppo a lungo l'intervento chirurgico e/o la chemioterapia. All'Università di Ghent, i ricercatori hanno esperienza con un programma RT a 5 frazioni che consente la consegna RT preoperatoria in un arco di tempo molto breve. Grandi studi randomizzati confermano che gli schemi di ipofrazionamento moderato in 15 o 16 frazioni sono almeno equivalenti nel controllo del tumore e nella tossicità sebbene la dose totale sia inferiore ai tradizionali 50 Gy in 25 frazioni. Un'ulteriore accelerazione a 5 frazioni dovrebbe avere un vantaggio radiobiologico ancora maggiore per quanto riguarda il controllo del tumore. Nello studio randomizzato UK FAST, un programma di 5 volte 5,7 Gy, una volta alla settimana, è stato confrontato con un programma di normofrazionamento di 25 volte 2 Gy. Il controllo del tumore e la tossicità erano paragonabili dopo 3 anni di follow-up. Presso il Ghent University Hospital (UZ Gent) è stato avviato uno studio di fattibilità utilizzando lo schema FAST (5 x 5,7 Gy) per 12 giorni (invece di 5 settimane) in pazienti di età pari o superiore a 65 anni. Inoltre, i pazienti che necessitavano di un boost hanno ricevuto un boost simultaneamente integrato al letto tumorale di 5 x 6,5 Gy. L'analisi finale su 95 pazienti mostra <10% di eritema di grado 2-3, con un solo caso di desquamazione umida, localizzato in corrispondenza di una piega cutanea(10). Con questo programma RT di 5 frazioni in 12 giorni somministrato prima dell'intervento, i ricercatori ipotizzano che il tempo complessivo di trattamento non aumenterà.

I 3 obiettivi principali di questo progetto sono: 1 - dimostrare la fattibilità della RT mammaria preoperatoria in 5 frazioni in pazienti che ricevono anche TC neoadiuvante; 2 - identificare i meccanismi di morte cellulare coinvolti e l'effetto della RT mammaria preoperatoria sul microambiente immunitario in situ; e 3 - per identificare i marcatori che prevedono la risposta e la tossicità.

Classicamente, si ritiene che la radioterapia medii i suoi effetti attraverso l'uccisione diretta delle cellule tumorali. È ormai noto che la radioterapia può indurre effetti sistemici con conseguenti risposte tumorali al di fuori delle regioni irradiate. Questo fenomeno chiamato effetto "abscopale" è stato riportato nel seno e in diversi tipi di tumori maligni ed è oggi considerato immuno-mediato. L'ipotesi è che la radioterapia induca la morte cellulare immunogenica (ICD) attraverso il rilascio di antigeni associati al tumore e modelli molecolari associati al danno (DAMP), che porta all'assorbimento dell'antigene e alla maturazione delle cellule dendritiche, con conseguente priming ed espansione clonale di T- linfociti (CTL) nei linfonodi. Questi CTL tornano quindi al tumore, diventando linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL). Le radiazioni potrebbero aumentare questi TIL in un contesto clinico e, cosa più importante, un alto livello di TIL (post-terapia) è associato a una buona prognosi. La morte cellulare immunogenica implica il rilascio di DAMP e antigeni tumorali attraverso una membrana plasmatica cellulare disintegrata. Quest'ultimo è correlato alla necrosi (regolata o secondaria) invece che all'apoptosi, che è stata considerata per anni il principale meccanismo di morte cellulare indotta da radiazioni. Modalità distinte di morte cellulare possono quindi avere un esito diverso (immunogenico). In questo progetto gli investigatori vorrebbero determinare la modalità di morte cellulare evocata da RT preoperatoria ad alte dosi attraverso la misurazione mediante immunoistochimica (IHC) di marcatori di morte cellulare su pre-trattamento, post-RT (solo in caso di pre-operatorio RT) così come campioni di tessuto per tumorectomia. Gli investigatori correleranno i risultati delle colorazioni IHC per i marcatori di morte cellulare con la presenza (o l'aumento) di linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) negli stessi campioni di tessuto e risposta al trattamento. Il numero di TIL prima e dopo la radioterapia sarà valutato secondo le linee guida internazionali.

Le vescicole extracellulari (EV), come gli esosomi (50-150 nm) sono composte da un doppio strato lipidico che contiene proteine ​​transmembrana (come recettori e molecole di adesione) derivate dalla cellula donatrice e racchiude componenti idrofili solubili derivati ​​dal citosol del donatore cellula come molecole di segnalazione e acidi nucleici (piccoli RNA come miRNA). Diversi tipi di cellule possono rilasciare EV, comprese le cellule immunitarie (monociti, neutrofili, ecc.), cellule tumorali, fibroblasti e adipociti (cellule adipose). Gli EV sono promettenti nuovi biomarcatori perché: 1) il loro contenuto molecolare è un'impronta digitale delle cellule che li rilasciano e il loro stato ed è costituito da proteine, lipidi e acidi nucleici, 2) vengono rilasciati in fluidi corporei facilmente accessibili, compreso il sangue e 3) sono arricchito per biomarcatori altamente selezionati che altrimenti costituirebbe solo una percentuale molto piccola (meno dello 0,01%) del contenuto molecolare totale del sangue. L'analisi degli EV positivi al Glypican-1 in circolazione distingue con assoluta specificità e sensibilità soggetti sani e pazienti con patologia pancreatica benigna da pazienti con carcinoma pancreatico in fase iniziale e avanzata. Il trasferimento di EV dalle cellule stromali a quelle del cancro al seno regola i percorsi di resistenza alla terapia. I livelli di miRNA negli EV circolanti identificano il tessuto tumorale vitale residuo e sono adatti per misurare la risposta terapeutica e il monitoraggio delle ricadute. Questi studi pionieristici suggeriscono che la quantificazione e la caratterizzazione degli EV possono essere implementate per prevedere la risposta alla terapia.

20 pazienti con carcinoma mammario femminile non metastatizzato che ricevono chemioterapia (CT) neoadiuvante saranno randomizzate tra RT preoperatoria o postoperatoria. Per ogni paziente sarà disponibile una biopsia con istologia del tumore, grado istologico, stato ER/PR, stato Her2/Neu (amplificazione o meno) e stato Ki67. Lo stato della menopausa sarà valutato prima dell'inizio del trattamento. Le pazienti con mestruazioni regolari saranno considerate in premenopausa. Le pazienti > 50 anni con > 1 anno di amenorrea saranno considerate in postmenopausa. In tutti gli altri pazienti o pazienti con un dispositivo intrauterino o isterectomia, saranno misurati e documentati i livelli plasmatici di LH, FSH ed estradiolo.

I pazienti con linfonodi ascellari clinicamente sospetti riceveranno una biopsia con ago sottile. Se il coinvolgimento dei linfonodi è confermato dalla biopsia con ago sottile, riceveranno una clearance ascellare dopo il trattamento neoadiuvante e verrà eseguita la RT ascellare (preoperatoria o postoperatoria). Nei pazienti clinicamente linfonodi negativi con un tumore di ≤ 5 cm, verrà eseguita una biopsia del linfonodo sentinella prima dell'inizio della RT o della TC. I pazienti con un tumore di > 5 cm, clinicamente linfonodo negativo, riceveranno clearance ascellare e RT ascellare poiché una biopsia del linfonodo sentinella è inaffidabile in questi tumori di grandi dimensioni. I pazienti sottoposti a RT postoperatoria riceveranno TC neoadiuvante seguita da intervento chirurgico (21-28 giorni dopo TC) e RT adiuvante a partire da 28-35 giorni dopo l'intervento. I pazienti che ricevono la RT preoperatoria riceveranno prima la RT, seguita dalla TC (5-8 giorni dopo la fine della RT) e dalla chirurgia (21-28 giorni dopo la TC). Tutti i pazienti riceveranno una clip per localizzare il tumore prima dell'inizio di qualsiasi trattamento.

La fattibilità della RT preoperatoria sarà valutata in base al tempo di trattamento complessivo. Da un punto di vista clinico, non è giustificato che la RT preoperatoria comporti un aumento del tempo complessivo di trattamento, poiché ciò potrebbe compromettere il controllo locoregionale e la sopravvivenza. Tuttavia, si prevede che la RT preoperatoria ridurrà il tempo complessivo del trattamento di circa 14 giorni (SD 9 giorni) poiché l'intervallo tra RT e TC si accorcia notevolmente. Una differenza inferiore a 14 giorni non è considerata clinicamente rilevante. Con 20 pazienti (10 pazienti in ogni braccio di trattamento), è possibile rilevare una differenza di 14 giorni nel tempo di trattamento complessivo con una potenza > 90% (t-test a 2 code, α = 0,05).