Předoperační nebo pooperační akcelerovaná radioterapie (POP-ART)

V časném stadiu rakoviny prsu je základním kamenem léčby operace. Jsou 2 možnosti: buď mastektomie (ME, odstraní se celý prs včetně nádoru) nebo prs zachovávající operace (BCS, odstraní se pouze nádor spolu s částí okolní zdravé tkáně). Po operaci většina pacientů také dostává nějaký druh adjuvantní systémové terapie, jako je hormonální terapie, chemoterapie (CT), cílená terapie nebo jejich kombinace. Po BCS adjuvantní radioterapie (RT) prokázala zlepšení lokoregionální kontroly a celkového přežití. Po ME byl přínos adjuvantní RT pozorován pouze u pacientů s pozitivními uzlinami. V posledních letech je adjuvantní nebo pooperační (postop) CT u pacientů s velkými nádory stále více nahrazováno předoperačním (preop) nebo neoadjuvantním CT, protože potřeba mastektomie se pak může výrazně snížit. Několik randomizovaných kontrolovaných studií prokázalo, že neexistuje žádný rozdíl v celkovém přežití, ať už je CT podáváno před nebo po operaci.

Použití RT prsu v neoadjuvantní léčbě je mnohem méně časté. Byla navržena pro pacientky s inoperabilním nebo zánětlivým karcinomem prsu a nedávná retrospektivní studie u pacientek s karcinomem prsu ukázala, že předoperační RT může zlepšit přežití bez onemocnění ve srovnání s postopkovou RT. V další retrospektivní studii srovnávající neoadjuvantní versus adjuvantní radioterapii a chemoterapii byl navržen možný přínos neoadjuvantní léčby u nádorů větších než 2 cm. Tyto výhody byly také pozorovány na jiných místech rakoviny. Existují důkazy z randomizovaných studií, že předoperační RT je u pacientů s rektálním karcinomem účinnější než pooperační RT. U sarkomu měkkých tkání byly popsány lepší míry lokální kontroly u preop než u poststop RT. Z radiobiologického hlediska není přínos podávání RT předoperačně překvapivý. Na rozdíl od postop nastavení je vaskulatura stále intaktní a jsou přítomny méně radiorezistentní nádorové klony, obojí možná zvyšuje radiosenzitivitu. Léčba preop RT má ale i další výhody. Na postopovém zobrazení používaném pro plánování RT je lokalizace počátečního nádoru náročná, a to i pomocí chirurgických klipů. To je zejména případ pacientů, kteří dostávají chemoterapii, která se obvykle podává před RT, čímž se prodlužuje interval mezi operací a radioterapií na přibližně 6 měsíců. Během tohoto 6měsíčního období často vymizely tkáňové distorze a seromy, které jsou užitečné pro vedení radiačního onkologa při vytyčování cílového objemu pro boost ozáření. V nastavení po stop jsou vyznačeny větší objemy a variabilita mezi pozorovateli je větší než v nastavení preop. Předoperační ozáření prsu má tu výhodu, že nádor je stále na svém místě a lze jej snadno lokalizovat. Zóny vyšších dávek lze lépe zacílit. Z posledně uvedeného důvodu se očekávají méně akutní vedlejší účinky a lepší celková kosmetika prsou. Existuje také možnost zmenšení velikosti nádoru, což může vést k nižší potřebě mastektomie. I když má předoperační RT prsou zjevně určité výhody, existují určité překážky, které komplikují její zavedení do každodenní praxe. Jedním z nich je strach z příliš dlouhého odkládání operace a/nebo chemoterapie. Na univerzitě v Gentu mají vyšetřovatelé zkušenosti s 5-frakčním plánem RT, který umožňuje dodání předoperační RT ve velmi krátkém časovém úseku. Velké randomizované studie potvrzují, že schémata mírné hypofrakcionace v 15 nebo 16 frakcích jsou přinejmenším ekvivalentní v kontrole nádoru a toxicitě, i když celková dávka je nižší než tradičních 50 Gy ve 25 frakcích. Očekává se, že další zrychlení na 5 frakcí bude mít ještě větší radiobiologickou výhodu, pokud jde o kontrolu nádoru. V randomizované studii UK FAST byl režim 5krát 5,7 Gy jednou týdně srovnáván s plánem normofrakcionace 25krát 2 Gy. Kontrola nádoru a toxicita byly po 3 letech sledování srovnatelné. Ve Fakultní nemocnici v Gentu (UZ Gent) byla zahájena studie proveditelnosti s použitím schématu FAST (5 x 5,7 Gy) po dobu 12 dnů (místo 5 týdnů) u pacientů ve věku 65 let nebo starších. Navíc pacienti vyžadující boost dostali současně integrovanou boost do lůžka nádoru 5 x 6,5 Gy. Konečná analýza na 95 pacientech ukazuje <10% erytém 2.-3. stupně, pouze s jedním případem vlhké deskvamace lokalizované v kožní řase [10]. S tímto schématem RT 5 frakcí za 12 dní podávaných před operací vědci předpokládají, že celková doba léčby se nezvýší.

3 hlavní cíle tohoto projektu jsou: 1 - prokázat proveditelnost preop RT prsu v 5 frakcích u pacientek, které také dostávají neoadjuvantní CT; 2 - identifikovat zapojené mechanismy buněčné smrti a účinek preop RT prsu na in-situ imunitní mikroprostředí; a 3 - k identifikaci markerů, které předpovídají odezvu a toxicitu.

Klasicky se má za to, že radioterapie zprostředkovává své účinky prostřednictvím přímého zabíjení rakovinných buněk. Nyní je známo, že radioterapie může vyvolat systémové účinky vedoucí k nádorovým odpovědím mimo ozařované oblasti. Tento jev zvaný „abskopální“ efekt byl hlášen u prsu a několika druhů malignit a v současnosti je považován za zprostředkovaný imunitou. Hypotézou je, že radioterapie indukuje imunogenní buněčnou smrt (ICD) prostřednictvím uvolňování antigenů spojených s nádorem a molekulárních vzorců spojených s poškozením (DAMP), což vede k vychytávání antigenu a zrání dendritických buněk, což vede k aktivaci a klonální expanzi cytotoxických T- lymfocyty (CTL) v lymfatických uzlinách. Tyto CTL pak putují zpět do nádoru a stávají se lymfocyty infiltrujícími nádor (TIL). Radiace by mohla tyto TIL zvýšit v klinickém prostředí, a co je důležitější, vysoká hladina (po terapii) TIL je spojena s dobrou prognózou. Imunogenní buněčná smrt implikuje uvolňování DAMP a nádorových antigenů přes dezintegrovanou buněčnou plazmatickou membránu. Ten koreluje s nekrózou (regulovanou nebo sekundární) namísto apoptózy, která byla po léta považována za hlavní mechanismus radiací indukované buněčné smrti. Odlišné způsoby buněčné smrti tak mohou mít odlišný (imunogenní) výsledek. V tomto projektu by výzkumníci chtěli určit způsob buněčné smrti vyvolaný vysokou dávkou předoperační RT pomocí imunohistochemického měření (IHC) markerů buněčné smrti před léčbou, po RT (pouze v případě předoperační RT), stejně jako vzorky tkáně po tumorektomii. Výzkumníci budou korelovat výsledky IHC barvení pro markery buněčné smrti s přítomností (nebo zvýšením) lymfocytů infiltrujících nádor (TIL) ve stejných vzorcích tkáně a reakcí na léčbu. Počet TIL před a po radioterapii bude hodnocen podle mezinárodních doporučení.

Extracelulární vezikuly (EV), jako jsou exozomy (50-150 nm), jsou složeny z lipidové dvojvrstvy, která obsahuje transmembránové proteiny (jako jsou receptory a adhezní molekuly) odvozené z dárcovské buňky a obklopuje rozpustné hydrofilní složky odvozené z cytosolu dárce. buňky, jako jsou signální molekuly, a nukleové kyseliny (malé RNA, jako je miRNA). Různé typy buněk mohou uvolňovat EV, včetně imunitních buněk (monocyty, neutrofily atd.), nádorových buněk, fibroblastů a adipocytů (tukové buňky). EV jsou slibné nové biomarkery, protože: 1) jejich molekulární obsah je otiskem prstu uvolňujících buněk a jejich stavu a skládá se z proteinů, lipidů a nukleových kyselin, 2) jsou uvolňovány ve snadno dostupných tělních tekutinách včetně krve a 3) jsou obohacené o vysoce vybrané biomarkery, které by jinak tvořily jen velmi malý podíl (méně než 0,01 %) z celkového molekulárního obsahu krve. Analýza Glypikan-1 pozitivních EV v oběhu odlišuje s absolutní specificitou a citlivostí zdravé subjekty a pacienty s benigním onemocněním slinivky břišní od pacientů s časným a pozdním stádiem rakoviny slinivky břišní. Přenos EV ze stromálních buněk do buněk rakoviny prsu reguluje dráhy rezistence na terapii. Hladiny miRNA v cirkulujících EV identifikují zbytkovou vitální nádorovou tkáň a jsou vhodné pro měření terapeutické odpovědi a monitorování relapsu. Tyto průkopnické studie naznačují, že kvantifikaci a charakterizaci EV lze použít k predikci terapeutické odpovědi.

20 pacientek s nemetastazujícím karcinomem prsu léčených neoadjuvantní chemoterapií (CT) bude randomizováno mezi předoperační nebo postop RT. Pro každého pacienta bude k dispozici biopsie s histologií nádoru, histologickým stupněm, stavem ER/PR, stavem Her2/Neu (amplifikace nebo ne) a stavem Ki67. Před zahájením léčby bude posouzen stav menopauzy. Pacientky s pravidelnou menstruací budou považovány za premenopauzální. Pacientky ve věku > 50 let s > 1 rokem amenorey budou považovány za postmenopauzální. U všech ostatních pacientek nebo pacientek s nitroděložním tělíčkem nebo hysterektomií budou měřeny a dokumentovány plazmatické hladiny LH, FSH a estradiolu.

Pacientům s klinicky podezřelými axilárními lymfatickými uzlinami bude provedena biopsie tenkou jehlou. Je-li postižení lymfatických uzlin potvrzeno biopsií tenkou jehlou, bude jim po neoadjuvantní léčbě provedena axilární clearance a bude provedena axilární RT (buď preop nebo postop). U klinicky negativních pacientů s nádorem ≤ 5 cm bude před zahájením RT nebo CT provedena biopsie sentinelové uzliny. Pacienti s tumorem > 5 cm, klinicky negativní uzliny, dostanou axilární clearance a axilární RT, protože biopsie sentinelové uzliny je u těchto velkých tumorů nespolehlivá. Pacienti, kteří dostávají postop RT, dostanou neoadjuvantní CT s následnou operací (21-28 dní po CT) a adjuvantní RT začínající 28-35 dní po operaci. Pacienti, kteří dostávají předoperační RT, dostanou nejprve RT, poté CT (5-8 dní po ukončení RT) a operaci (21-28 dní po CT). Všichni pacienti obdrží před zahájením jakékoli léčby klip pro lokalizaci nádoru.

Proveditelnost předoperační RT bude hodnocena na základě celkové doby léčby. Z klinického hlediska není zaručeno, že předoperační RT vede k prodloužení celkové doby léčby, protože to může ohrozit lokoregionální kontrolu a přežití. Očekává se však, že předoperační RT zkrátí celkovou dobu léčby asi o 14 dnů (SD 9 dnů), protože interval mezi RT a CT se výrazně zkrátí. Rozdíl menší než 14 dní se nepovažuje za klinicky významný. U 20 pacientů (10 pacientů v každém léčebném rameni) lze detekovat 14denní rozdíl v celkové době léčby se silou > 90 % (2stranný t-test, α = 0,05).