Endoscopias Transgastrostomais

Esofagogastroduodenoscopias pediátricas (EGD) são comumente usadas para diagnóstico e tratamento de várias condições gastrointestinais. Sedação ou anestesia e analgesia apropriadas são essenciais para aumentar a eficácia e viabilidade da EGD. Anestesia geral ou sedação profunda são comumente usadas para este procedimento. Midazolam é o sedativo intravenoso mais comumente usado, geralmente em combinação com cetamina, propofol, meperidina ou fentanil.

Apesar dos avanços técnicos no monitoramento do paciente e na segurança dos medicamentos anestésicos e sedativos, podem ocorrer eventos adversos da anestesia ou sedação durante o procedimento. A dessaturação durante o procedimento é o evento adverso mais comum, seguido de vômitos, secreção excessiva e apneia inesperada. Crianças com patologias aerodigestivas e distúrbios alimentares geralmente carregam comorbidades subjacentes significativas, aumentando o risco de anestesia. Estudos anteriores mostraram que deve-se ter cautela em crianças com possíveis problemas nas vias aéreas ou anomalias cardiopulmonares não corrigidas, como laringomalácia, anormalidades cromossômicas, tetralogia de Fallot e displasia broncopulmonar. Além disso, essa população geralmente apresenta risco aumentado de condições respiratórias concomitantes, o que pode aumentar o risco de laringoespasmo durante o procedimento.

Como o endoscópio é inserido por via transoral, também pode ser um gatilho importante para o laringoespasmo. Alternativas à inserção oral do endoscópio foram descritas e demonstraram ser mais benéficas do que a via oral em alguns pacientes. Por exemplo, estudos anteriores mostraram que as endoscopias transnasais são conhecidas por serem menos onerosas para os pacientes e têm benefícios, incluindo menos efeitos sobre o estado respiratório e cardiovascular e tempo de recuperação reduzido após o procedimento.

Alternativamente, a inserção do endoscópio através do trato gastrocutâneo é possível em pacientes com tubo de alimentação por gastrostomia percutânea. Esta técnica tem sido bem descrita na população adulta para observação, diagnóstico e tratamento de diversas doenças digestivas. Como as crianças com distúrbios aerodigestivos e alimentares geralmente têm um tubo de alimentação por gastrostomia percutânea e correm maior risco de eventos adversos da anestesia, as endoscopias transgastrostomais podem ser benéficas nessa população de pacientes. Até o momento, esse método não foi relatado e examinado em crianças submetidas a EGDs.

Os objetivos deste estudo:

1. Examine a viabilidade de EGDs transgastrostomal em crianças Avalie a capacidade de explorar o trato GI superior desde o esôfago proximal até a segunda parte do duodeno e obtenha biópsias de tecido adequadas.
2. Avalie a necessidade de anestesia e sedação Na população adulta, as endoscopias transgastrostomais são feitas sem anestesia ou sedação. Estudos anteriores na população adulta mostraram que, mesmo sem sedação, esse procedimento não foi associado a nenhuma diminuição da saturação de oxigênio nem a uma diferença significativa nas flutuações da pressão arterial e da frequência cardíaca em comparação com os EGDs orais. Quanto às crianças, uma anestesia "mais leve" com inalação com máscara facial ou sedação com aplicação intranasal de cloridrato de dexmedetomidina pode fornecer anestesia ou sedação adequada para esse procedimento. Entretanto, a decisão quanto ao tipo de anestesia utilizada durante a endoscopia fica a critério do anestesiologista e não faz parte deste estudo.
3. Examinar os benefícios deste procedimento em comparação com a EGD oral Especificamente, examinaremos a taxa de sedação do procedimento ou eventos adversos da anestesia e o tempo de recuperação dos pacientes.

4. Plano de pesquisa:

O estudo será realizado na sala de cirurgia infantil do Yale New Haven Hospital.

A inscrição no estudo ocorrerá no dia da endoscopia durante a avaliação pré-procedimento. Aos pacientes elegíveis será oferecida uma endoscopia transgastrostomal em vez de uma transoral.

Semelhante a um EGD transoral, na chegada do paciente à sala de cirurgia (SO), a equipe de anestesia obterá sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio). Esses seriam monitorados continuamente durante o procedimento.

Uma vez concluída a avaliação pré-procedimento, o anestesiologista determinará o tipo de anestesia: drogas intravenosas, inalação de gás ou cloridrato de dexmedetomidina intranasal na dosagem padrão de 2 mcg/kg. Como anestesia "mais leve" pode ser usada neste estudo (em comparação com EGDs transorais), a profundidade da anestesia será continuamente monitorada. Os pacientes serão conectados a um monitor de índice biespectral (BIS), que identifica alterações na atividade eletrofisiológica do cérebro durante a anestesia geral. O monitor BIS, derivado de dados de eletroencefalograma (EEG), demonstrou ser um monitor cerebral útil da profundidade da anestesia.

Uma vez que o paciente é colocado em decúbito dorsal, o tubo de gastrostomia é removido. Depois de aplicar um lubrificante ao redor do endoscópio, ele é inserido através do trato fistural e avançado para o lúmen gástrico. Neste ponto, uma endoscopia padrão será realizada (sem alterações significativas em comparação com um EGD transoral). O endoscópio é direcionado para o lado oral e avançado para a junção esofagogástrica. O endoscópio é inserido retrogradamente através do esôfago, e biópsias esofágicas proximal e distal são obtidas. O endoscópio é então retirado para o estômago e direcionado para o lado anal. O endoscópio é inserido até a segunda parte do duodeno a partir do estoma. As biópsias duodenais são obtidas da 2ª parte duodenal e do bulbo duodenal. O endoscópio é puxado de volta para o estômago e virado para olhar ao redor do estoma. As biópsias gástricas são obtidas do corpo do estômago e da região pré-pilórica. Após a observação do trato gastrointestinal superior, aspira-se o ar e retira-se o endoscópio do estoma. O tubo de gastrostomia é colocado.

A duração do procedimento é estimada em 15 minutos.

As principais diferenças entre uma endoscopia transoral padrão e uma trandgastrotsotmal são:

1. Inserção do endoscópio pela porta do tubo G e não pela boca.
2. A necessidade de remover o tubo G existente e substituí-lo assim que a endoscopia for feita
3. Uso potencial de sedação "mais leve". Neste estudo, a profundidade da anestesia será monitorada com um monitor BIS. Este monitor não é usado durante um EGD padrão.

A eficácia, duração e reação adversa do procedimento serão comparadas com a endoscopia transoral padrão.