Endoscopie transgastrostomiche

Le esofagogastroduodenoscopie pediatriche (EGD) sono comunemente utilizzate per la diagnosi e il trattamento di varie condizioni gastrointestinali. Un'appropriata sedazione o anestesia e analgesia è fondamentale per migliorare l'efficacia e la fattibilità dell'EGD. L'anestesia generale o la sedazione profonda sono comunemente utilizzate per questa procedura. Il midazolam è il più comune sedativo per via endovenosa in uso, spesso in combinazione con ketamina, propofol, meperidina o fentanyl.

Nonostante i progressi tecnici nel monitoraggio dei pazienti e la sicurezza dei farmaci per anestesia e sedazione, possono verificarsi eventi avversi dell'anestesia procedurale o della sedazione. La desaturazione durante la procedura è l'evento avverso più comune, seguito da vomito, secrezione eccessiva e apnea inaspettata. I bambini con patologie aero-digestive e disturbi dell'alimentazione spesso sono portatori di significative comorbilità sottostanti, aumentando il rischio di anestesia. Precedenti studi hanno dimostrato che è necessario esercitare cautela nei bambini con potenziali problemi alle vie aeree o anomalie cardiopolmonari non corrette come laringomalacia, anomalie cromosomiche, tetralogia di fallot e displasia broncopolmonare. Inoltre, questa popolazione è spesso a maggior rischio di condizioni respiratorie concomitanti, che possono aumentare il rischio di laringospasmo durante la procedura.

Poiché l'endoscopio viene inserito per via transorale, può anche essere un fattore scatenante importante per il laringospasmo. Le alternative all'inserimento orale dell'endoscopio sono state descritte e si sono dimostrate più vantaggiose rispetto alla via orale in alcuni pazienti. Ad esempio, studi precedenti hanno dimostrato che le endoscopie transnasali sono note per essere meno gravose per i pazienti e hanno benefici tra cui minori effetti sullo stato respiratorio e cardiovascolare e tempi di recupero ridotti dopo la procedura.

In alternativa, l'inserimento dell'endoscopio attraverso il tratto gastrocutaneo è possibile tra i pazienti con un tubo di alimentazione per gastrostomia percutanea. Questa tecnica è stata ben descritta nella popolazione adulta per l'osservazione, la diagnosi e il trattamento di varie malattie digestive. Poiché i bambini con disturbi aero-digestivi e dell'alimentazione hanno spesso un sondino di alimentazione gastrostomico percutaneo e sono a maggior rischio di eventi avversi dell'anestesia, le endoscopie transgastrostomali possono essere utili in questa popolazione di pazienti. Ad oggi, questo metodo non è stato riportato ed esaminato nei bambini sottoposti a EGD.

Gli obiettivi di questo studio:

1. Esaminare la fattibilità degli EGD transgastrostomici nei bambini Valutare la capacità di esplorare il tratto gastrointestinale superiore dall'esofago prossimale alla seconda parte del duodeno e ottenere adeguate biopsie tissutali.
2. Valutare la necessità di anestesia e sedazione Nella popolazione adulta le endoscopie transgastrostomali vengono eseguite senza anestesia o sedazione. Precedenti studi sulla popolazione adulta hanno dimostrato che anche in assenza di sedazione, questa procedura non era associata ad alcuna diminuzione della saturazione di ossigeno né ad una differenza significativa nelle fluttuazioni della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca rispetto agli EGD orali. Per quanto riguarda i bambini, un'anestesia "più leggera" con inalazione con maschera facciale o sedazione con applicazione intranasale di dexmedetomidina cloridrato può fornire un'adeguata anestesia o sedazione per questa procedura. Tuttavia, la decisione relativa al tipo di anestesia utilizzata durante l'endoscopia rimane a discrezione dell'anestesista e non fa parte di questo studio.
3. Esaminare i vantaggi di questa procedura rispetto all'EGD orale In particolare, esaminerà il tasso di eventi avversi di sedazione procedurale o anestesia e il tempo di recupero dei pazienti.

4. Piano di ricerca:

Lo studio si svolgerà presso la sala operatoria pediatrica dell'ospedale Yale New Haven.

L'arruolamento allo studio avverrà il giorno dell'endoscopia durante la valutazione pre-procedurale. Ai pazienti idonei verrà offerto di sottoporsi a un'endoscopia transgastrostomica anziché transorale.

Simile a un EGD transorale, all'arrivo del paziente in sala operatoria (OR) il team di anestesia otterrà i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno). Quelli sarebbero monitorati continuamente durante la procedura.

Una volta completata la valutazione preprocedurale, l'anestesista determinerà il tipo di anestesia: farmaci per via endovenosa, inalazione di gas o dexmedetomidina cloridrato intranasale alla dose standard di 2 mcg/kg. Poiché in questo studio può essere utilizzata un'anestesia "più leggera" (rispetto agli EGD transorali), la profondità dell'anestesia sarà continuamente monitorata. I pazienti saranno collegati a un monitor dell'indice bispettrale (BIS), che identifica i cambiamenti nell'attività cerebrale elettrofisiologica durante l'anestesia generale. Il monitor BIS, derivato dai dati dell'elettroencefalogramma (EEG), si è dimostrato un utile monitor cerebrale della profondità dell'anestesia.

Una volta che il paziente è disteso in posizione supina, il tubo gastrostomico viene rimosso. Dopo aver applicato un lubrificante attorno all'endoscopio, questo viene inserito attraverso il tratto fistoloso e fatto avanzare nel lume gastrico. A questo punto verrà condotta un'endoscopia standard (senza modifiche significative rispetto a un EGD transorale). L'endoscopio è diretto verso il lato orale e avanzato fino alla giunzione esofagogastrica. L'endoscopio viene inserito retrogradamente attraverso l'esofago e si ottengono biopsie esofagee prossimali e distali. L'endoscopio viene quindi ritirato nello stomaco e diretto al lato anale. L'endoscopio viene inserito fino alla seconda parte del duodeno dallo stoma. Le biopsie duodenali sono ottenute dalla 2a parte duodenale e dal bulbo duodenale. L'endoscopio viene tirato indietro verso lo stomaco e girato indietro per guardare intorno allo stoma. Le biopsie gastriche sono ottenute dal corpo dello stomaco e dalla regione pre-pilorica. Dopo l'osservazione del tratto gastrointestinale superiore, l'aria viene aspirata e l'endoscopio viene ritirato dallo stoma. Viene posizionato il tubo gastrostomico.

La durata della procedura è stimata in 15 minuti.

Le principali differenze tra un'endoscopia transorale standard e una trandgastrotsotmal sono:

1. Inserimento dell'endoscopio attraverso la porta del tubo G e non attraverso la bocca.
2. La necessità di rimuovere il tubo G esistente e sostituirlo una volta terminata l'endoscopia
3. Potenziale utilizzo di una sedazione "più leggera". In questo studio la profondità dell'anestesia sarà monitorata con un monitor BIS. Questo monitor non viene utilizzato durante un EGD standard.

L'efficacia, la durata e la reazione avversa della procedura saranno confrontate con l'endoscopia transorale standard.