Simplificação da cirurgia vaginoscópica usando uma lâmina vulvar externa auto-retentiva (folha de Darwish) (Darwish sheet)

Este é um estudo de coorte intervencionista prospectivo transversal realizado na Unidade de Endoscopia do Hospital Universitário de Saúde da Mulher, Assiut, Egito, entre julho de 2014 e janeiro de 2020. Os participantes eram pacientes sintomáticas com suspeita de vagina estreita. Foram crianças, adolescentes ou mulheres adultas nulíparas agendadas para vaginoscopia para confirmação do diagnóstico e sempre que indicada para retirada de lesão vaginal ou cervical ou CE. Todos os casos foram submetidos a ultrassonografia transabdominal 2D de alta resolução com técnica de bexiga cheia para avaliação da integridade vaginal, comprimento e largura. Caso fosse observada uma massa, o examinador comentava sua origem (se cervical ou vaginal), sua ecogenicidade e suas dimensões. Em casos duvidosos, uma ressonância magnética pélvica foi solicitada para confirmar o diagnóstico. As crianças com suspeita de CE foram submetidas a radiografia simples para confirmar o diagnóstico. Pacientes com lesões vaginais ou cervicais definitivas ou suspeitas foram incluídas neste estudo. Para meninas ou adultos virgens, todos os esforços foram feitos para evitar lesão himenal durante a vaginoscopia a pedido deles. Todos os casos foram preparados para cirurgia vaginoscópica na unidade regular de endoscopia no período pós-menstrual imediato (se pós-menarca), mas as meninas foram operadas a qualquer momento.

Todos os pacientes foram submetidos a uma vaginoscopia convencional diagnóstica sequencial (CV), seguida de vaginoscopia apertada (TV) e, sempre que necessário, TV operatória. O aperto vulvar foi feito usando uma folha vulvar externa auto-retentora (folha Darwish). Sob anestesia geral, todos os casos foram colocados em posição de litotomia dorsal. A posição de Trendelenburg foi evitada porque dificulta o acesso a toda a vagina e ao colo do útero e pode aumentar o risco de embolia gasosa ou gasosa. Para casos adultos, o histeroscópio convencional foi usado como vaginoscópio. Um telescópio zero grau de 4 mm carregado dentro de uma bainha externa de 5 mm e conectado a um cabo de luz, com uma bomba de infusão pneumática para irrigação com solução salina 0,9%, foi inserido dentro do intróito vaginal. Na instituição do investigador, bombas de infusão automáticas não são usadas para cirurgia vaginoscópica, pois a vagina é um órgão distensível ao contrário do útero. O vaginoscópio foi avançado gradativamente no interior da vagina (Figura 1) com relato das paredes vaginais até a ectocérvix. O exame adequado do colo do útero incluiu o canal endocervical e o orifício interno. Se possível, o telescópio foi avançado para examinar a cavidade endometrial, procurando por qualquer lesão intrauterina associada, com comentários sobre o padrão endometrial e vascularização. Qualquer lesão suspeita foi preparada para excisão completa ou pelo menos biópsia para completar o diagnóstico. Por outro lado, para as crianças, foi utilizado o histeroscópio de consultório (telescópio de 2,6 mm e bainha externa de 3,2 mm) e o procedimento foi feito da mesma forma que nos adultos, com exceção do exame da cavidade uterina. O padrão visualizado de qualquer lesão vaginal ou cervical foi relatado. Ao final do procedimento, o telescópio carregado em sua bainha foi extraído. O mesmo paciente foi reexaminado pela TV. O vaginoscópio penetra um lençol vulvar de silicone externo auto-retentor estéril (folha de Darwish) medindo 20x15 cm que é amarrado na cintura do paciente (Figura 2) com uma incisão linear central de 10 mm com o objetivo de minimizar o refluxo do fluido de irrigação do vagina. Comente sobre a aparência da anatomia normal da vagina (Figura 1) e do colo do útero, (Figura 3) qualquer lesão vaginal ou cervical como pólipos cervicais (figura 3,4) ou corpos estranhos (CE) (Figura 4), ou um septo vaginal (vídeo). É importante ressaltar que o cirurgião comentou sobre clareza de visualização, quantidade de soro fisiológico 0,9% usado e vazado antes e após a aplicação da folha de Darwish na vulva.

Para TV operativa, um ressectoscópio rotatório de 27 Fr carregado dentro da folha vulvar de silicone externa apertada e auto-retentora estéril (folha de Darwish). Glicina a 1,5% foi utilizada para ressectoscopia monopolar. Os pólipos vaginais ou cervicais foram excisados ​​por um eletrodo de alça, enquanto o septo vaginal foi cortado com um eletrodo de gancho. O CE foi extraído com uma pinça de apreensão flexível inserida na vagina ao lado do vaginoscópio; se houvesse alguma dificuldade, o telescópio era carregado dentro de pinças de apreensão rígidas para extrair o FB. Comentou-se a viabilidade da cirurgia (clareza de visualização e acesso à lesão), tempo operatório e possíveis complicações. A quantidade de meio de distensão irrigado, bem como a quantidade que escapou na unidade de sucção e aquela coletada em um saco plástico estéril embutido sob as nádegas do paciente foram coletados e medidos após cada caso de CV diagnóstico, TV diagnóstico e TV operatório. Todo o equipamento endoscópico foi fabricado pela Storz Co. (Tuttlingen, Alemanha). Todos os tecidos excisados ​​foram enviados para avaliação histopatológica. O vídeo anexo mostra diferentes casos de vaginoscopia diagnóstica e operatória antes e depois da aplicação da placa de Darwish. As principais medidas de resultado incluíram clareza de visualização da vagina e do colo do útero, estimativa de meio de distensão infundido e vazado antes e após a aplicação da folha de Darwish vulvar e a taxa de sucesso da TV operatória sempre que indicada. No pós-operatório, os pacientes foram mantidos em observação por 2-4 h e receberam alta sempre que estáveis. Todos os casos foram acompanhados pelo menos uma vez após a próxima menstruação e examinados clinicamente e por ultrassonografia.