Eficácia da aquaférese em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca descompensada

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) afeta quase 2% da população dos EUA, com quase 1 milhão de internações hospitalares por ICC descompensada aguda anualmente. A insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais frequente de hospitalização em pacientes com mais de 65 anos. Pacientes internados por insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) apresentam alta taxa de reinternação em 6 meses por ICC aguda, variando de 23% a 40% em diferentes estudos. Estima-se que 25 a 30% desses pacientes sejam resistentes aos diuréticos, com 50% dos pacientes perdendo menos de 2,5 kg. do peso na admissão e 20% ganharam peso durante a internação.

Embora os diuréticos de alça não tenham demonstrado melhorar a sobrevida em pacientes com ICC, eles efetivamente aliviam os sintomas de congestão. Os diuréticos têm feito parte da terapia padrão para ICC em todos os recentes estudos de sobrevivência de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina II. Os diuréticos de alça demonstraram ser os diuréticos mais eficazes como agentes únicos na insuficiência cardíaca moderada a grave. No entanto, os diuréticos de alça podem estar associados ao aumento da morbidade e mortalidade atribuíveis a efeitos deletérios na ativação neuro-hormonal, equilíbrio eletrolítico e função cardíaca e renal.

A remoção do líquido excessivo em pacientes com ICC geralmente é obtida por uma combinação de restrição de líquido e sal e diuréticos de alça, mas em alguns casos a sobrecarga de volume persiste. A resistência aos diuréticos é comum, especialmente após exposição crônica a diuréticos de alça; os pacientes requerem doses crescentes (PO ou IV para contornar a absorção retardada no intestino devido ao edema intestinal), adição de outro diurético que funciona em diferentes partes dos túbulos renais (ou seja, Tiazidas) +/- gotejamento diurético e, se ainda refratário, finalmente Aquaférese (uma forma de ultrafiltração).

Aquaférese (AQ) em comparação com diuréticos IV no UNLOAD Trial (10), AQ produziu com segurança maior perda de peso, remoção de fluido e redução na taxa de reinternação em 90 dias em comparação com diurético IV. Uma meta-análise de 10 ensaios clínicos randomizados (RCTs) mostrou que o AQ não é apenas eficaz, mas seguro. Essas observações sugerem que uma estratégia de ultrafiltração precoce pode melhorar a capacidade de resposta aos diuréticos, perda de peso mais rápida, diminuição da hospitalização, readmissão ao hospital, pronto-socorro ou consultas médicas com riscos mínimos. Como resultado desses estudos, as diretrizes da American Hospital Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of American (HFSA) afirmam que é razoável iniciar a aquaférese em pacientes com sobrecarga de volume óbvia ou pacientes refratários a altas dose de diuréticos (IIa, LOE B). Além disso, embora essa terapia faça parte do padrão de atendimento em regime de internação, muitos hospitais, como resultado do Affordable Care Act (ACA), adotaram o AQ em regime ambulatorial para diminuir ainda mais a carga e os custos associados ao tratamento da ICC . Mas os investigadores desconhecem quaisquer outros estudos ambulatoriais prospectivos que analisaram os resultados e a relação custo-benefício da aquaférese.