Temporização de PCI guiada por FFR para não-IRA em NSTEMI e MVD (OPTION-NSTEMI)

Muitos pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) têm doença arterial coronariana multiarterial (DVM), que está associada a desfechos clínicos ruins. Em casos de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST hemodinamicamente estável (STEMI) e MVD, muitos estudos demonstraram a superioridade da revascularização completa (CR) por procedimentos de estágio único e multiestágio em comparação com a revascularização apenas culpada (COR). As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) de 2017 para STEMI recomendam a revascularização de rotina para lesões não relacionadas ao infarto (IRA) antes da alta hospitalar em pacientes sem choque cardiogênico.

No entanto, existem poucos estudos sobre a estratégia de revascularização em pacientes com NSTEMI e MVD. Apenas um estudo controlado randomizado, o estudo SMILE (J Am Coll Cardiol 2016;67:264-72), comparou a revascularização multiarterial (MVR) de estágio único e multiestágio nesses pacientes. Embora os resultados da maioria dos estudos que analisam estratégias de intervenção em pacientes com NSTEMI e MVD mostrem resultados superiores de MVR em comparação com COR, eles não fornecem informações sobre a revascularização em estágios. A MVR de um estágio foi associada a melhores resultados clínicos em comparação com a MVR de vários estágios no estudo SMILE, enquanto a MVR de um estágio e de vários estágios teve incidências semelhantes de resultados adversos em grandes dados de registro. Embora as diretrizes da ESC/Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS) de 2018 para revascularização do miocárdio recomendem a revascularização completa em um estágio em NSTEMI e MVD, ela enfatiza a individualização com base no estado clínico e nas comorbidades, bem como na gravidade da doença. Nas diretrizes da ESC de 2020 para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, essa estratégia é mantida. A RC durante a intervenção coronária percutânea (ICP) é recomendada em pacientes com NSTEMI com DMV (classe IIb, nível B).

A revascularização não-IRA usando angiografia ou reserva de fluxo fracionado (FFR) também é problemática. O FFR é uma ferramenta útil para avaliar o significado hemodinâmico de não IRA durante o estágio agudo e subagudo, e a ICP guiada por FFR para lesões não IRA é recomendada durante o índice de ICP (classe IIb, nível B). No estudo SMILE, 25,8% dos pacientes do estudo receberam ICP guiada por FFR para não IRA. Embora o FFR seja uma ferramenta bem conhecida para avaliar isquemia significativa de estenose moderada, a maioria dos estudos sobre FFR envolveu pacientes sem infarto agudo do miocárdio (IAM).

No entanto, as recomendações nas diretrizes atuais, que recomendam RC durante o índice de ICP, não têm poder suficiente para avaliar as diferenças nos resultados clínicos entre as estratégias de intervenção. Também existem poucos estudos sobre esse assunto e discrepância nos resultados clínicos entre ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais. Além disso, a ICP guiada por FFR para não IRA não é obrigatória nesses estudos.

Portanto, planejamos realizar um estudo prospectivo, aberto e randomizado para avaliar a eficácia e a segurança da revascularização completa imediata (ICP para IRA e não IRA durante a ICP índice) em comparação com a estratégia ICP estagiada de não IRA (ICP para IRA seguida por ICP não IRA após vários dias). Procedimento de ICP em não IRA com estenose de diâmetro entre 50 e 69% deve ser realizado com auxílio de FFR, e não IRA com estenose de diâmetro ≥ 70% será revascularizado sem FFR.