Timing van FFR-geleide PCI voor niet-IRA in NSTEMI en MVD (OPTION-NSTEMI)

Veel patiënten met een niet-ST-segment elevatie myocardinfarct (NSTEMI) hebben multivat coronaire hartziekte (MVD), wat gepaard gaat met slechte klinische resultaten. In gevallen van hemodynamisch stabiel myocardinfarct met ST-segmentelevatie (STEMI) en MVD, toonden veel onderzoeken de superioriteit aan van volledige revascularisatie (CR) door zowel eenfase- als meertrapsprocedures in vergelijking met revascularisatie met alleen de boosdoener (COR). De richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) uit 2017 voor STEMI bevelen routinematige revascularisatie aan voor niet-infarctgerelateerde slagaderlaesies (IRA) vóór ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten zonder cardiogene shock.

Er zijn echter weinig onderzoeken gedaan naar de revascularisatiestrategie bij patiënten met NSTEMI en MVD. Slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie, de SMILE-studie (J Am Coll Cardiol 2016;67:264-72), vergeleek een- en meertraps meervatsrevascularisatie (MVR) bij deze patiënten. Hoewel de resultaten van de meeste onderzoeken waarin interventiestrategieën bij patiënten met NSTEMI en MVD werden geanalyseerd, superieure resultaten van MVR lieten zien in vergelijking met COR, verschaften ze geen informatie over gefaseerde revascularisatie. MVR in één fase was geassocieerd met betere klinische resultaten in vergelijking met MVR in meerdere fasen in de SMILE-studie, terwijl MVR in één fase en MVR in meerdere fasen vergelijkbare incidenties van nadelige uitkomsten hadden in grote registergegevens. Hoewel de richtlijnen van de ESC/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) uit 2018 voor myocardiale revascularisatie volledige revascularisatie in één fase bij NSTEMI en MVD aanbevelen, legt het de nadruk op individualisering op basis van de klinische status en comorbiditeit, evenals de ernst van de ziekte. In de ESC-richtlijnen van 2020 voor acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie wordt deze strategie gehandhaafd. CR tijdens index percutane coronaire interventie (PCI) wordt aanbevolen bij NSTEMI-patiënten met MVD (klasse IIb, niveau B).

Of niet-IRA moet worden gerevasculariseerd met behulp van angiografie of fractionele stroomreserve (FFR) is ook problematisch. FFR is een handig hulpmiddel voor het beoordelen van de hemodynamische significantie van niet-IRA tijdens zowel de acute als de subacute fase, en FFR-geleide PCI voor niet-IRA-laesie wordt aanbevolen tijdens index-PCI (klasse IIb, niveau B). In de SMILE-studie ontving 25,8% van de studiepatiënten FFR-geleide PCI voor niet-IRA. Hoewel FFR een bekend hulpmiddel is om significante ischemie van matige stenose te evalueren, werden bij de meeste onderzoeken met betrekking tot FFR patiënten zonder acuut myocardinfarct (AMI) opgenomen.

De aanbevelingen in de huidige richtlijnen, die CR aanbevelen tijdens index-PCI, zijn echter niet voldoende onderbouwd om verschillen in klinische uitkomsten tussen interventiestrategieën te beoordelen. Er zijn ook weinig studies over dit onderwerp, en discrepantie in klinische uitkomsten tussen gerandomiseerde trial en observationele studies. Bovendien is FFR-geleide PCI voor niet-IRA niet verplicht in deze studies.

Daarom waren we van plan om een ​​prospectieve, open-label, gerandomiseerde studie uit te voeren om de werkzaamheid en veiligheid van onmiddellijke volledige revascularisatie (PCI voor zowel IRA als niet-IRA tijdens index PCI) te evalueren in vergelijking met de gefaseerde PCI-strategie van niet-IRA (PCI voor IRA gevolgd door niet-IRA PCI na enkele dagen). PCI-procedure bij niet-IRA met een diameterstenose tussen 50 en 69% moet worden uitgevoerd met behulp van FFR, en niet-IRA met een diameterstenose ≥ 70% wordt gerevasculariseerd zonder FFR.