Tempistica del PCI guidato da FFR per non-IRA in NSTEMI e MVD (OPZIONE-NSTEMI)

Molti pazienti con infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) hanno una malattia coronarica multivasale (MVD), che è associata a scarsi risultati clinici. Nei casi di infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST emodinamicamente stabile (STEMI) e MVD, molti studi hanno dimostrato la superiorità della rivascolarizzazione completa (CR) mediante procedure sia a uno stadio che multistadio rispetto alla rivascolarizzazione solo colpevole (COR). Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 per lo STEMI raccomandano la rivascolarizzazione di routine per le lesioni dell'arteria non correlate all'infarto (IRA) prima della dimissione ospedaliera nei pazienti senza shock cardiogeno.

Tuttavia, ci sono stati pochi studi sulla strategia di rivascolarizzazione nei pazienti con NSTEMI e MVD. Solo uno studio controllato randomizzato, lo studio SMILE (J Am Coll Cardiol 2016;67:264-72), ha confrontato la rivascolarizzazione multivasale (MVR) in uno stadio e multistadio in questi pazienti. Sebbene i risultati della maggior parte degli studi che analizzano le strategie interventistiche nei pazienti con NSTEMI e MVD abbiano mostrato risultati superiori di MVR rispetto a COR, non hanno fornito informazioni sulla rivascolarizzazione in stadi. La MVR a uno stadio è stata associata a migliori esiti clinici rispetto alla MVR multistadio nello studio SMILE, mentre la MVR a uno stadio e multistadio ha avuto incidenze simili di esiti avversi in ampi dati di registro. Sebbene le linee guida 2018 ESC/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) per la rivascolarizzazione miocardica raccomandino la rivascolarizzazione completa in una fase in NSTEMI e MVD, enfatizzano l'individualizzazione basata sullo stato clinico e sulle comorbilità, nonché sulla gravità della malattia. Nelle linee guida ESC del 2020 per la sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, questa strategia viene mantenuta. La CR durante intervento coronarico percutaneo (PCI) indice è raccomandata nei pazienti con NSTEMI con MVD (classe IIb, livello B).

Anche se rivascolarizzare i non-IRA utilizzando l'angiografia o la riserva di flusso frazionale (FFR) è problematico. La FFR è uno strumento utile per valutare il significato emodinamico della non-IRA sia durante la fase acuta che subacuta, e la PCI guidata dalla FFR per le lesioni non-IRA è raccomandata durante la PCI indice (classe IIb, livello B). Nello studio SMILE, il 25,8% dei pazienti dello studio ha ricevuto PCI FFR-guidato per non-IRA. Sebbene la FFR sia uno strumento ben noto per valutare l'ischemia significativa della stenosi moderata, la maggior parte degli studi riguardanti la FFR ha arruolato pazienti senza infarto miocardico acuto (AMI).

Tuttavia, le raccomandazioni nelle attuali linee guida, che raccomandano la CR durante l'indice PCI, non sono sufficientemente potenti per valutare le differenze nei risultati clinici tra la strategia interventistica. Ci sono anche pochi studi su questo problema e discrepanza nei risultati clinici tra studi randomizzati e studi osservazionali. Inoltre, il PCI guidato da FFR per non-IRA non è obbligatorio in questi studi.

Pertanto, abbiamo pianificato di eseguire uno studio prospettico, in aperto, randomizzato per valutare l'efficacia e la sicurezza della rivascolarizzazione completa immediata (PCI sia per IRA che non-IRA durante PCI indice) rispetto alla strategia PCI in scena di non-IRA (PCI per IRA seguito da PCI non-IRA dopo diversi giorni). La procedura PCI a non-IRA con stenosi del diametro tra il 50 e il 69% deve essere condotta con l'ausilio di FFR e non-IRA con stenosi del diametro ≥ 70% sarà rivascolarizzata senza FFR.