FFR-ohjatun PCI:n ajoitus ei-IRA:lle NSTEMI:ssä ja MVD:ssä (OPTION-NSTEMI)

Monilla potilailla, joilla ei ole ST-segmentin nousua sisältävää sydäninfarktia (NSTEMI), on monisuonen sepelvaltimotauti (MVD), joka liittyy huonoihin kliinisiin tuloksiin. Hemodynaamisesti stabiilin ST-segmentin kohoaman sydäninfarktin (STEMI) ja MVD:n tapauksissa monet tutkimukset osoittivat täydellisen revaskularisoinnin (CR) paremmuuden sekä yksivaiheisilla että monivaiheisilla toimenpiteillä verrattuna vain syyllinen revaskularisaatioon (COR). European Society of Cardiology (ESC) 2017 STEMI-suositukset suosittelevat rutiininomaista revaskularisaatiota ei-infarktiin liittyvien valtimovaurioiden (IRA) vuoksi ennen sairaalasta kotiutumista potilailla, joilla ei ole kardiogeenistä sokkia.

Revaskularisaatiostrategiasta on kuitenkin tehty vain vähän tutkimuksia potilailla, joilla on NSTEMI ja MVD. Vain yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, SMILE-tutkimuksessa (J Am Coll Cardiol 2016; 67:264-72), verrattiin näiden potilaiden yksivaiheista ja monivaiheista monisuonirevaskularisaatiota (MVR). Vaikka useimpien tutkimusten tulokset, joissa analysoitiin interventiostrategioita NSTEMI- ja MVD-potilailla, osoittivat parempia MVR-tuloksia verrattuna COR:iin, ne eivät antaneet tietoa vaiheittaisesta revaskularisaatiosta. Yksivaiheinen MVR yhdistettiin parempiin kliinisiin tuloksiin verrattuna monivaiheiseen MVR:ään SMILE-tutkimuksessa, kun taas yksivaiheisella ja monivaiheisella MVR:llä oli samanlainen haittavaikutusten ilmaantuvuus suurissa rekisteritiedoissa. Vaikka vuoden 2018 ESC/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) -ohjeet sydänlihaksen revaskularisaatiosta suosittelevat täydellistä yksivaiheista revaskularisaatiota NSTEMI:ssä ja MVD:ssä, se korostaa kliinisen tilan ja samanaikaisten sairauksien sekä sairauden vaikeusasteen perusteella tehtävää yksilöllistämistä. Tämä strategia säilyy 2020 ESC:n ohjeissa akuutista sepelvaltimotautioireyhtymästä ilman ST-segmentin nousua. CR:tä suositellaan indeksin perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI) aikana NSTEMI-potilaille, joilla on MVD (luokka IIb, taso B).

Myös ei-IRA:n revaskularisointi angiografialla tai fraktiovirtausreservillä (FFR) on ongelmallista. FFR on hyödyllinen työkalu ei-IRA:n hemodynaamisen merkityksen arvioimiseen sekä akuutin että subakuutin vaiheen aikana, ja FFR-ohjattua PCI:tä ei-IRA-leesiolle suositellaan indeksi-PCI:n aikana (luokka IIb, taso B). SMILE-tutkimuksessa 25,8 % tutkimuspotilaista sai FFR-ohjattua PCI:tä ei-IRA:lle. Vaikka FFR on hyvin tunnettu työkalu keskivaikean ahtauman merkittävän iskemian arvioimiseksi, useimpiin FFR-tutkimuksiin osallistui potilaita, joilla ei ollut akuuttia sydäninfarktia (AMI).

Nykyisten ohjeiden suositukset, joissa suositellaan CR:ää indeksin PCI:n aikana, eivät kuitenkaan ole riittävän tehokkaita arvioimaan eroja kliinisissä tuloksissa interventiostrategioiden välillä. Tästä aiheesta on myös vähän tutkimuksia, ja kliinisissä tuloksissa on eroja satunnaistettujen tutkimusten ja havainnointitutkimusten välillä. Lisäksi FFR-ohjattu PCI ei ole pakollinen näissä tutkimuksissa.

Siksi aiomme suorittaa prospektiivisen, avoimen, satunnaistetun tutkimuksen arvioidaksemme välittömän täydellisen revaskularisoinnin tehokkuutta ja turvallisuutta (PCI sekä IRA:lle että ei-IRA:lle indeksi-PCI:n aikana) verrattuna vaiheittaiseen ei-IRA:n PCI-strategiaan (PCI IRA:lle). jota seuraa ei-IRA PCI usean päivän kuluttua). PCI-menettely ei-IRA:lla, jonka halkaisijaahtauma on 50–69 %, tulee suorittaa FFR:n avulla, ja ei-IRA, jonka halkaisijaahtauma on ≥ 70 %, revaskularisoidaan ilman FFR:ää.