Сроки ЧКВ под контролем FFR для не-IRA при NSTEMI и MVD (ОПЦИЯ-NSTEMI)

Многие пациенты с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) имеют многососудистое поражение коронарных артерий (MVD), которое связано с плохими клиническими исходами. В случаях гемодинамически стабильного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и MVD многие исследования продемонстрировали преимущество полной реваскуляризации (CR) как одноэтапными, так и многоэтапными процедурами по сравнению с реваскуляризацией только виновника (COR). В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2017 года по ИМ с подъемом сегмента ST рекомендуется рутинная реваскуляризация поражений артерий, не связанных с инфарктом, перед выпиской из больницы у пациентов без кардиогенного шока.

Однако было проведено несколько исследований стратегии реваскуляризации у пациентов с NSTEMI и MVD. Только одно рандомизированное контролируемое исследование SMILE (J Am Coll Cardiol 2016; 67: 264-72) сравнило одноэтапную и многоэтапную многососудистую реваскуляризацию (MVR) у этих пациентов. Хотя результаты большинства исследований, анализирующих интервенционные стратегии у пациентов с NSTEMI и MVD, показали лучшие результаты MVR по сравнению с COR, они не предоставили информации о поэтапной реваскуляризации. Одноэтапный MVR был связан с лучшими клиническими исходами по сравнению с многоэтапным MVR в исследовании SMILE, в то время как одноэтапный и многоэтапный MVR имели одинаковую частоту неблагоприятных исходов в больших данных регистров. Хотя рекомендации ESC/Европейской ассоциации сердечно-торакальной хирургии (EACTS) по реваскуляризации миокарда от 2018 г. рекомендуют полную одноэтапную реваскуляризацию при NSTEMI и MVD, в них делается упор на индивидуализацию, основанную на клиническом статусе и сопутствующих заболеваниях, а также тяжести заболевания. В рекомендациях ESC от 2020 г. по острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST эта стратегия сохранена. CR во время индексного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) рекомендуется пациентам с ИМбпST с МВД (класс IIb, уровень B).

Реваскуляризация без ИРА с помощью ангиографии или фракционного резерва кровотока (ФРК) также проблематична. FFR является полезным инструментом для оценки гемодинамической значимости не-IRA как в острой, так и в подострой стадии, а ЧКВ под контролем FFR для не-IRA рекомендуется во время индексного ЧКВ (класс IIb, уровень B). В исследовании SMILE 25,8% пациентов получили ЧКВ под контролем FFR по поводу не-IRA. Хотя FFR является хорошо известным инструментом для оценки выраженной ишемии при умеренном стенозе, в большинстве исследований FFR участвовали пациенты без острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Тем не менее, рекомендации в текущих руководствах, которые рекомендуют CR во время индексного ЧКВ, недостаточно убедительны для оценки различий в клинических результатах между интервенционными стратегиями. Есть также несколько исследований по этому вопросу и несоответствие клинических результатов между рандомизированными испытаниями и обсервационными исследованиями. Кроме того, ЧКВ под контролем FFR для пациентов без ИРА не является обязательным в этих исследованиях.

Поэтому мы планировали провести проспективное открытое рандомизированное исследование для оценки эффективности и безопасности немедленной полной реваскуляризации (ЧКВ как для ИРА, так и без ИРА во время индексного ЧКВ) по сравнению со стратегией поэтапного ЧКВ без ИРА (ЧКВ для ИРА). с последующим ЧКВ без IRA через несколько дней). Процедуру ЧКВ при не-ИРА со стенозом диаметра от 50 до 69% следует проводить с помощью ФРК, а при не-ИРА со стенозом диаметра ≥ 70% реваскуляризацию проводить без ФРК.