Timing af FFR-styret PCI for ikke-IRA i NSTEMI og MVD (OPTION-NSTEMI)

Mange patienter med ikke-ST-segment elevation myokardieinfarkt (NSTEMI) har multivessel koronararteriesygdom (MVD), som er forbundet med dårlige kliniske resultater. I tilfælde af hæmodynamisk stabil ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) og MVD påviste mange undersøgelser overlegenheden af ​​komplet revaskularisering (CR) ved både et-trins- og flertrinsprocedurer sammenlignet med revaskularisering kun for skyldige (COR). 2017 European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for STEMI anbefaler rutinemæssig revaskularisering for ikke-infarktrelaterede arterielæsioner (IRA) før hospitalsudskrivning hos patienter uden kardiogent shock.

Der har dog været få undersøgelser vedrørende revaskulariseringsstrategi hos patienter med NSTEMI og MVD. Kun ét randomiseret kontrolleret forsøg, SMILE-studiet (J Am Coll Cardiol 2016;67:264-72), sammenlignede et-trins og multi-trins multivessel revaskularisering (MVR) hos disse patienter. Selvom resultaterne af de fleste undersøgelser, der analyserede interventionsstrategier hos patienter med NSTEMI og MVD, viste overlegne resultater af MVR sammenlignet med COR, gav de ikke information om trinvis revaskularisering. Et-trins MVR var forbundet med bedre kliniske resultater sammenlignet med multi-stage MVR i SMILE forsøget, mens et-trins og multi-stage MVR havde lignende forekomster af uønskede resultater i store registerdata. Selvom 2018 ESC/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) retningslinjer for myokardie revaskularisering anbefaler fuldstændig et-trins revaskularisering i NSTEMI og MVD, lægger den vægt på individualisering baseret på klinisk status og komorbiditeter, såvel som sygdommens sværhedsgrad. I 2020 ESC-retningslinjer for ikke-ST-segment elevation akut koronarsyndrom fastholdes denne strategi. CR under indeks perkutan koronar intervention (PCI) anbefales til NSTEMI-patienter med MVD (klasse IIb, niveau B).

Om ikke-IRA skal revaskulariseres ved hjælp af angiografi eller fraktionel flowreserve (FFR) er også problematisk. FFR er et nyttigt værktøj til at vurdere hæmodynamisk betydning af ikke-IRA under både akut og subakut stadium, og FFR-guidet PCI for ikke-IRA læsion anbefales under indeks PCI (klasse IIb, niveau B). I SMILE-studiet modtog 25,8 % af undersøgelsespatienterne FFR-guidet PCI for ikke-IRA. Selvom FFR er et velkendt værktøj til at evaluere signifikant iskæmi af moderat stenose, omfattede de fleste undersøgelser vedrørende FFR patienter uden akut myokardieinfarkt (AMI).

Anbefalingerne i de nuværende retningslinjer, som anbefaler CR under indeks-PCI, er imidlertid ikke tilstrækkelig styrkede til at vurdere forskelle i kliniske resultater mellem interventionsstrategier. Der er også få undersøgelser vedrørende dette spørgsmål, og uoverensstemmelse i kliniske resultater mellem randomiserede forsøg og observationsstudier. Ydermere er FFR-guidet PCI for ikke-IRA ikke obligatorisk i disse undersøgelser.

Derfor planlagde vi at udføre et prospektivt, åbent, randomiseret forsøg for at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​øjeblikkelig fuldstændig revaskularisering (PCI for både IRA og ikke-IRA under indeks-PCI) sammenlignet med trinvis PCI-strategi for ikke-IRA (PCI for IRA) efterfulgt af ikke-IRA PCI efter flere dage). PCI procedure ved non-IRA med diameter stenose mellem 50 og 69% bør udføres ved hjælp af FFR, og non-IRA med diameter stenose ≥ 70% vil blive revaskulariseret uden FFR.