Mudando o curso da ansiedade social na adolescência (TeenSAD)

A ansiedade social é caracterizada pela reatividade emocional a eventos sociais em que os indivíduos acreditam que podem estar sujeitos ao escrutínio dos outros. Embora normativo na adolescência, a par da crescente importância atribuída à aceitação e integração com os pares, pode vir a preencher critérios para perturbação de ansiedade social (SAD; McNeil, 2010), que é uma experiência intensa e incapacitante para os adolescentes (Rao et al. , 2007). O TAS refere-se ao medo excessivo e persistente de ser avaliado nas interações sociais, também com os pares, o que leva a que essas situações sejam enfrentadas com elevados níveis de sofrimento ou, se possível, evitadas (APA, 2013). Se não for objeto de intervenção especializada, o TAS costuma ter um curso crônico e está associado ao surgimento de outros transtornos psiquiátricos (Essau et al., 2004). Em Portugal, estima-se que cerca de 8% dos adolescentes da comunidade preenchem critérios para TAS, incluindo ansiedade intensa e evitação frequente de situações sociais, bem como grave comprometimento do funcionamento acadêmico e social e da qualidade de vida. A maioria desses adolescentes (cerca de 94%) não procurou ou foi encaminhada para intervenção especializada (Vagos et al., 2021), o que aponta para a importância de oferecer formas aceitáveis, práticas e eficazes de intervenção para SAP.

Com adultos, o tratamento de escolha para TAS é a Terapia Cognitiva (TC; Mavranezouli et al., 2015) derivada do modelo de Clark e Wells (1995). Este modelo propõe que a ansiedade social é mantida por vieses cognitivos (ou seja, pensamento automático negativo e atenção autofocada) que sustentam a prática de comportamentos de segurança ou evitação, de modo que a intervenção visa flexibilizar o foco de atenção para ser capaz de investir e ser exposto a situações sociais e delas extrair evidências que possam ajudar a ajustar seus próprios pensamentos e expectativas sociais. Com base na revisão de evidências da presença de vários componentes desse modelo também em adolescentes, Leigh e Clark (2018) propõem que ele possa ser aplicável à compreensão e intervenção no TAS em adolescentes, contribuindo para melhores resultados terapêuticos. De facto, trabalhos anteriores suportam a eficácia terapêutica (Leigh et al., 2021; Leigh & Clark, 2016) e a aplicabilidade desta abordagem em diferentes contextos (Creswell et al., 2021; Leigh et al., 2021).

Enquanto a terapia cognitiva se concentra na modificação do conteúdo cognitivo eliciado pela atenção autofocada durante eventos sociais como um meio de prevenir comportamentos de segurança e/ou evitação nessas situações (Clark & ​​Wells, 1995), as terapias de terceira geração (isto é, Compaixão focada Terapia - CFT e Terapia de Aceitação e Compromisso - ACT) enfatizam a modificação da forma como a pessoa se relaciona com esses conteúdos cognitivos. A CFT propõe que esta relação se baseie numa atitude compassiva, uma vez que a psicopatologia assenta numa relação com as próprias vivências internas excessivamente crítica e punitiva, também em crianças e adolescentes (Carona et al., 2017). Existem evidências anteriores que apontam para a associação entre autocompaixão e ansiedade social em adultos (Werner et al., 2012) e adolescentes (Gill et al., 2012), bem como para a eficácia do CFT para TAS em adultos (Boersma al., 2018; Gharraee et al., 2018). Quanto ao ACTC, também é concebida a sua aplicação em adolescentes, assumindo que a psicopatologia resulta de uma relação evitativa com as próprias experiências internas negativas (Hallibturton & Cooper, 2015). Ainda assim, juntamente com as escassas evidências que ligam seus construtos centrais (ou seja, flexibilidade psicológica) à ansiedade social, a pesquisa sobre a eficácia dessa intervenção para o TAS é escassa, embora aponte para resultados promissores com adultos (Dalrymple, & Herbert, 2007; Khoramnia et al., 2020; Ossman et al., 2006). A aplicabilidade dessas terapias para TAS na adolescência ainda precisa ser elucidada.

Diante do exposto, ainda são escassas as evidências sobre a eficácia da oferta terapêutica para o TAS na adolescência. Assim, é relevante explorar os resultados terapêuticos do CT, CFT e ACT, bem como explorar os mecanismos pelos quais cada um permite a mudança e com quem pode ser mais eficaz. Pesquisas anteriores apontaram para a importância de mudar as construções centrais na intervenção da TCC com adultos com TAS (por exemplo, Santoft et al., 2019), mas as evidências sobre as abordagens terapêuticas em estudo são escassas. Adicionalmente, e considerando a relevância da intervenção ser ajustada às características de quem a recebe (Beck et al., 2010), importa explorar os moderadores da mudança terapêutica, nomeadamente no que diz respeito à gravidade dos sintomas dentro o que se propõe ser a principal vulnerabilidade psicológica para cada uma das abordagens em análise.

O presente trabalho utilizou uma metodologia de ensaio clínico paralelo (embora diferentes condições paralelas tenham sido coletadas sequencialmente ao longo do tempo) para avaliar a eficácia de três abordagens terapêuticas (ou seja, CT, CFT e ACT) com adolescentes com TAS, em comparação com um grupo de controle em lista de espera, e usando quatro tempos de coleta de dados (ou seja, pré-intervenção/tempo 0, pós-intervenção/tempo 1, acompanhamento de 12 semanas/tempo3 e acompanhamento de 24 meses/tempo 4). Todos os participantes incluídos no grupo de controle em lista de espera tiveram a oportunidade de receber intervenção psicológica, após o período de espera. Todos os procedimentos envolvidos neste estudo (ou seja, amostragem, coleta de dados para avaliar a eficácia da intervenção e implementação da intervenção) foram implementados após uma posição positiva do Comitê de Ética da instituição que acolhe a investigação, autorização da Direção Geral de Educação sobre o protocolo de recolha de dados a implementar, parceria com escolas secundárias nacionais, autorização dos responsáveis ​​legais dos adolescentes e consentimento dos próprios adolescentes. Além disso, esta investigação cumpriu todos os requisitos éticos e deontológicos aplicáveis.

O processo de amostragem incluiu duas fases. A primeira fase foi a triagem dos participantes. Foram estabelecidos protocolos de colaboração com 26 escolas secundárias de modo a que todos os alunos do 10.º e 11.º anos de uma escola fossem convidados a preencher um questionário de autorrelato que avalia a ansiedade social, contribuindo assim para a homogeneidade no que respeita à faixa etária e às experiências sociais e académicas dos os potenciais participantes. Os alunos com pontuações neste questionário acima da média normativa em Portugal foram convidados a participar numa avaliação individual através de uma entrevista semi-estruturada de diagnóstico, para verificação do cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão descritos noutro ponto deste formulário. Tendo cumprido esses critérios, os adolescentes foram convidados a participar do estudo e preencher medidas de resultados primários e secundários selecionados para avaliar a eficácia das intervenções. Eles foram primeiramente alocados no grupo controle-lista de espera; posteriormente, os participantes da lista de espera, bem como os participantes recém-recrutados, foram alocados sequencialmente a um dos grupos de intervenção ao longo do tempo. O grupo de controle da lista de espera foi recrutado no primeiro ano da pesquisa. Inicialmente, 52 participantes aceitaram participar do estudo, mas apenas 41 adolescentes responderam a pelo menos um momento de avaliação, sendo que os outros 11 se recusaram a participar antes de qualquer momento de avaliação. Os 41 participantes foram contatados nos quatro momentos de avaliação descritos acima. Destes, 21 participantes completaram todos os momentos de avaliação. Os participantes inicialmente alocados na condição de controle de lista de espera (incluindo os que não completaram os 4 momentos de avaliação) foram contatados para serem reavaliados no início do segundo ano da pesquisa. Aos que ainda cumpriam os critérios de inclusão foi oferecida a possibilidade de receber uma intervenção (ou seja, ser alocado em uma condição experimental). Dos 52 participantes que inicialmente aceitaram participar do estudo, conseguimos contatar e avaliar 30 deles - 28 ainda preenchiam critérios para inclusão em um grupo experimental, 1 não apresentava sintomas de TAS e 1 estava recebendo intervenção psicológica. Dos 28 participantes que preencheram os critérios de inclusão, 3 recusaram a intervenção e 25 foram alocados aleatoriamente para a condição CFT ou CT (20 para a CFT e 5 para a condição CT), juntamente com outros 20 participantes recém-recrutados (18 para a CT e 2 às intervenções CFT). Neste momento, 22 participantes foram alocados para a condição CFT (1 dos quais desistiu) e 23 foram alocados para a condição CT (6 dos quais desistiram). No final do segundo ano do projeto de pesquisa, 21 participantes completaram a intervenção CFT e 17 completaram a intervenção CT. No terceiro ano do projeto, 28 adolescentes (3 rastreados no segundo ano do projeto e 25 rastreados no segundo ano do projeto) foram recrutados e alocados para as condições ACT e CT (4 para a intervenção CT e 24 para o intervenção ACT) para que todas as condições tivessem o número mínimo de participantes necessário para a análise dos dados. Dois participantes abandonaram a condição ACT. No total, 92 participantes se inscreveram no estudo. Todos os participantes em todas as condições foram e continuam a ser acompanhados ao longo dos quatro momentos definidos. Adicionalmente, os participantes foram/serão avaliados para verificar a presença ou ausência de TAS no seguimento/tempo de 24 meses 4 utilizando a mesma entrevista diagnóstica semiestruturada utilizada para avaliar os critérios iniciais de inclusão/exclusão.

As intervenções seguiram um manual breve estruturado (ou seja, 10 sessões semanais e 2 sessões de reforço 1 e 2 meses após a conclusão do programa básico) e foram implementadas em formato online individual por videoconferência, de acordo com a disponibilidade de tempo de cada adolescente; o facilitador tinha formação adequada em psicologia e na abordagem terapêutica a ser implementada.

Os dados recolhidos serão utilizados para investigar a eficácia terapêutica de cada uma das condições de intervenção experimental ao longo dos quatro momentos de avaliação, isoladamente, em comparação entre si e em comparação com uma condição de controlo em lista de espera. A eficácia psicoterapêutica é geralmente testada contra grupos de controle em lista de espera, com base na suposição de que, se os grupos de intervenção e controle começaram de maneira semelhante na pré-intervenção e se apresentaram de maneira diferente na pós-intervenção, a intervenção é responsável pela mudança observada. Este procedimento está bem estabelecido na literatura, mas raramente foi aplicado ao TAS adolescente ou às diferentes abordagens teóricas abordadas neste estudo. Os processos de mudança também serão analisados ​​como refletidos na mudança terapêutica em construtos que foram considerados transversais à intervenção (por exemplo, ansiedade social) sendo mediados pela mudança em construtos centrais para cada intervenção. Além disso, o efeito moderador dos níveis iniciais de interferência e intensidade da sintomatologia será explorado em condições de intervenção experimental.