Estudo de eficácia de um novo programa de reabilitação individualizado para cognição social em pacientes com esquizofrenia (SoCIAL)

FUNDO:

Em pacientes com esquizofrenia, um comprometimento em diferentes domínios cognitivos foi bem estabelecido. O comprometimento cognitivo tem sido associado a mau funcionamento social e má qualidade de vida. Evidências foram relatadas sugerindo que o impacto do comprometimento cognitivo no funcionamento da vida real é ainda maior do que aquele exercido por sintomas positivos e negativos. Além disso, esse comprometimento pode ser detectado em diferentes fases da esquizofrenia, como os estágios pré-mórbido, prodrômico e de remissão da doença. Do ponto de vista neurobiológico, esse comprometimento pode ser explicado como o efeito cumulativo de anormalidades nos processos de maturação neuronal, neurodesenvolvimento e neuroplasticidade que podem levar a circuitos córtico-cerebelares-talâmico-corticais defeituosos.

Entre todos os domínios cognitivos, a Cognição Social (CS) foi destacada não apenas por seu impacto direto no funcionamento, mas também por seu papel fundamental na mediação dos efeitos dos outros domínios cognitivos no funcionamento da vida real. O CS representa um domínio cognitivo complexo que fundamenta habilidades fundamentais para interações sociais, como a capacidade de perceber, interpretar e gerar respostas com base nas intenções, emoções e comportamentos de outras pessoas.

Estudos sobre SC na esquizofrenia identificaram 4 subdomínios prejudicados em indivíduos afetados: reconhecimento de emoções, percepção de papel social, teoria da mente e estilo de atribuição.

Apesar do papel fundamental que o comprometimento cognitivo desempenha na esquizofrenia, as opções farmacológicas de tratamento contra eles parecem ter um impacto marginal; consequentemente, vários tratamentos psicológicos têm sido desenvolvidos com o objetivo de obter uma melhora significativa nas deficiências dos domínios cognitivos, na qualidade de vida e no funcionamento na vida real. Especificamente, os programas de remediação cognitiva visam principalmente melhorar as funções neurocognitivas (como atenção, memória, aprendizado) em vez de obter um melhor resultado no SC, mesmo que os primeiros resultados nesse campo sejam promissores.

Diferentes abordagens têm sido utilizadas para desenvolver programas de remediação cognitiva para SC: alguns deles, definidos como "integrados", visam treinar tanto os domínios da SC quanto os domínios neurocognitivos; outros programas, definidos como "direcionados", são projetados para melhorar apenas domínios específicos da SC. Uma meta-análise de programas de SC mostrou que essas intervenções produzem melhorias significativas em 2 dos 4 domínios prejudicados de SC na esquizofrenia (reconhecimento de emoções faciais e teoria da mente), bem como no funcionamento da vida real e em sintomas negativos.

O Departamento de Psiquiatria da Universidade da Campânia "Luigi Vanvitelli" desenvolveu uma intervenção grupal integrada, o Laboratório de Atividades Individualizadas de Cognição Social (SoCIAL), com o objetivo de melhorar ambos os domínios da SC (reconhecimento de emoções e teoria da mente). No estudo principal, o SoCIAL foi comparado a um programa de remediação amplamente validado para habilidades sociais, o Treinamento Individualizado de Habilidades Sociais e Neurocognitivas. Os resultados mostraram que os participantes que realizaram o programa SoCIAL melhoraram suas habilidades de SC, juntamente com uma redução significativa do domínio avolição na sintomatologia negativa, em comparação ao grupo controle.

Por outro lado, nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos ao observar outras variáveis ​​clínicas, como sintomas positivos e desorganizados, funções neurocognitivas e funcionamento na vida real. Em particular, qualquer um dos participantes em ambos os grupos apresentou uma melhora no funcionamento social, provavelmente devido ao "efeito telhado", ou seja, o alto nível de funcionamento que esses pacientes já apresentavam antes do início do tratamento.

As principais limitações encontradas para este programa dizem respeito a dois aspectos: 1) a condução da intervenção em grupo e 2) o módulo role-play. O ambiente de grupo foi considerado limitante porque: a) em uma sessão de grupo, é mais difícil individualizar a intervenção, considerando que pode ser desafiador trabalhar déficits compartilhados por todos os participantes); b) o recrutamento dos participantes pode ser complicado se alguns sujeitos se recusarem ou não puderem comparecer às sessões de grupo. O role-play, técnica muito útil para o tratamento das habilidades sociais, não parece ter os mesmos resultados quando se trata de CS; o programa SoCIAL, de facto, visa melhorar a capacidade de reconhecer as emoções, pensamentos e crenças dos outros. Durante a simulação role-play, os sujeitos podem sentir frustração caso não consigam compreender o papel desempenhado por outro paciente durante a simulação, considerando que as intenções do "ator" devem ser ocultadas para o sujeito.

Além disso, a literatura identificou recentemente uma técnica interessante que poderia ajudar os indivíduos com esquizofrenia a treinar sua habilidade narrativa, ou seja, o aprimoramento narrativo. Uma definição consensual de "habilidades narrativas" é complicada pela multiplicidade de abordagens teóricas. De acordo com a perspectiva fenomenológica, as habilidades narrativas consistem em dois componentes distintos: a continuidade fenomenológica e a continuidade narrativa. A continuidade fenomenológica é a capacidade de fazer "viagem mental no tempo", tanto revivendo experiências passadas quanto pré-experienciando eventos que podem ocorrer no futuro. A continuidade narrativa é o sentido de continuidade pessoal devido à capacidade de criar uma história pessoal (biografia) coerente e aderente aos fatos. Essas habilidades são prejudicadas na esquizofrenia e vários estudos mostraram uma correlação entre habilidades narrativas e metacognição. As habilidades narrativas e metacognitivas desempenham um papel substancial na determinação da má qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia e a baixa capacidade narrativa pessoal também está associada a sintomas negativos e depressivos. Alguns estudos utilizaram a técnica de aprimoramento narrativo em um programa de reabilitação definido como "integrado", pois treinou habilidades neurocognitivas e narrativas. Os resultados são animadores, considerando que esta técnica parece diminuir consideravelmente o estigma internalizado e melhorar a qualidade de vida dos participantes, mesmo quando comparada a outros programas psicológicos e reabilitativos.

Este projeto visa avaliar a eficácia do programa SoCIAL em uma amostra maior. Além disso, será administrado individualmente (não em grupo) e a técnica de aprimoramento narrativo substituirá a sessão de role-play (mais informações disponíveis no parágrafo "Laboratório de Atividades Social Cognitivas Individualizadas", na seção "Métodos"). Por fim, a eficácia do programa será avaliada comparando os participantes do SoCIAL com um grupo de pacientes tratados como de costume.

MIRA:

1. modificar e implementar o programa de remediação cognitiva individualizada (SOcial Cognition Individualized Activities Lab, SoCIAL)
2. comparar a eficácia do programa SoCIAL vs (tratamento usual (TAU) em pacientes diagnosticados com esquizofrenia/transtorno esquizoafetivo (com base nos critérios do DSM-V) com duração da doença

PROCEDIMENTO:

O estudo será realizado no Departamento de Psiquiatria da Universidade da Campânia "Luigi Vanvitelli" e no Departamento de Saúde Mental e Dependências, ASST Fatebenefratelli Sacco, que inscreverá pacientes ambulatoriais com diagnóstico de esquizofrenia/transtorno esquizoafetivo de acordo com o DSM-V critérios, confirmados pela Entrevista Clínica Estruturada para DSM-5 - Versão do paciente (SCID-I-P) Haverá 80 participantes inscritos (40 para cada centro). Os indivíduos serão designados aleatoriamente para o grupo SoCIAL ou TAU. Ao todo, 40 pacientes (20 para cada centro) serão designados para o SoCIAL e 40 (20 para cada centro) para o TAU. As disciplinas serão avaliadas antes do início do programa e assim que ele terminar. Após a elegibilidade e a avaliação inicial, os participantes são designados aleatoriamente para um grupo de intervenção ou controle (TAU) usando uma planilha do Excel. Os investigadores estratificaram a randomização considerando idade, sexo e anos de escolaridade.

O estudo terá a duração total de 12 meses, divididos nas seguintes fases:

1) Os operadores serão treinados na avaliação de funções neurocognitivas, cognição social, capacidade funcional e funcionamento na vida real; 2) Os operadores também serão treinados na prática do programa SoCIAL; 3) Recrutamento de pacientes e randomização (em ambos os centros); 4) avaliação das funções neurocognitivas, cognição social, capacidade funcional e funcionamento na vida real para pacientes inscritos; 5) implementação de intervenções; 6) avaliação das funções neurocognitivas, cognição social, capacidade funcional e funcionamento na vida real em indivíduos no final do programa para ambos os grupos (programa SoCIAL vs TAU); 7) avaliação final e análise dos dados.

ANÁLISE DE DADOS:

Uma avaliação do poder estatístico deste estudo foi realizada por uma análise do tamanho do efeito dos estudos incluídos em uma meta-análise recente (Kurtz e Richardson 2012). Os resultados são muito satisfatórios: com poder estatístico ≥0,8 e nível de significância de

Serão realizadas avaliações neuropsicológicas, psicopatológicas e do funcionamento cognitivo pré e pós-intervenções. A análise estatística será realizada por ANOVA para medidas repetidas, com foco no papel desempenhado pelos diferentes tipos de intervenções em cada grupo em relação aos domínios mencionados.