Studie účinnosti nového individualizovaného rehabilitačního programu pro sociální kognici u pacientů se schizofrenií (SoCIAL)

POZADÍ:

U pacientů se schizofrenií bylo dobře prokázáno poškození v různých kognitivních doménách. Kognitivní poruchy byly spojeny se špatným sociálním fungováním a špatnou kvalitou života. Byly hlášeny důkazy, které naznačují, že dopad kognitivního poškození na fungování v reálném životě je ještě větší než ten, který mají pozitivní a negativní symptomy. Kromě toho lze toto poškození detekovat v různých fázích schizofrenie, jako jsou premorbidní, prodromální a remisní fáze onemocnění. Z neurobiologického hlediska lze toto poškození vysvětlit jako kumulativní účinek abnormalit v procesech zrání neuronů, neurovývoji a neuroplasticitě, které by mohly vést k defektním kortiko-cerebelárním-thalamo-kortikálním okruhům.

Mezi všemi kognitivními doménami byla sociální kognitivní (SC) vyzdvihována nejen pro svůj přímý dopad na fungování, ale také pro svou klíčovou roli při zprostředkování účinků ostatních kognitivních domén na fungování v reálném životě. SC představuje komplexní kognitivní doménu, která je základem základních schopností pro sociální interakce, jako je schopnost vnímat, interpretovat a generovat odpovědi na základě záměrů, emocí a chování jiných lidí.

Studie týkající se SC u schizofrenie identifikovaly 4 subdomény narušené u postižených subjektů: rozpoznávání emocí, vnímání sociální role, teorie mysli a styl připisování.

Navzdory klíčové roli, kterou u schizofrenie hraje kognitivní porucha, se zdá, že farmakologické možnosti léčby proti nim mají okrajový dopad; v důsledku toho byla vyvinuta řada psychologických léčebných postupů, aby se dosáhlo významného zlepšení poškození kognitivních domén, kvality života a fungování v reálném životě. Konkrétně se programy kognitivní nápravy zaměřují především na zlepšení neurokognitivních funkcí (jako je pozornost, paměť, učení) spíše než na dosažení lepších výsledků u SC, i když jsou počáteční výsledky v této oblasti slibné.

K vývoji programů kognitivní nápravy pro SC byly použity různé přístupy: některé z nich, definované jako „integrované“, mají za cíl trénovat jak domény SC, tak neurokognitivní domény; jiné programy, definované jako „cílené“, jsou navrženy tak, aby zlepšovaly pouze určité domény SC. Metaanalýza SC programů ukázala, že tyto intervence vedou k významnému zlepšení ve 2 ze 4 SC narušených domén u schizofrenie (rozpoznávání emocí v obličeji a teorie mysli), stejně jako ve fungování v reálném životě a v negativních symptomech.

Katedra psychiatrie University of Campania "Luigi Vanvitelli" vyvinula integrovanou skupinovou intervenci, Social Cognition Individualized Activities Lab (SoCIAL), s cílem zlepšit obě SC domény (rozpoznávání emocí a teorie mysli). V stěžejní studii byl SoCIAL srovnáván s do značné míry ověřeným programem nápravy sociálních schopností, sociálními dovednostmi a neurokognitivním individualizovaným tréninkem. Výsledky ukázaly, že účastníci, kteří podstoupili program SoCIAL, zlepšili své SC schopnosti spolu s významnou redukcí avolition domény v negativní symptomatologii ve srovnání s kontrolní skupinou.

Naopak mezi těmito dvěma skupinami nebyl nalezen žádný rozdíl při pohledu na jiné klinické proměnné, jako jsou pozitivní a dezorganizované symptomy, neurokognitivní funkce a fungování v reálném životě. Konkrétně u kteréhokoli z účastníků v obou skupinách došlo ke zlepšení sociálního fungování, pravděpodobně v důsledku „rooftop efektu“, tedy vysoké úrovně fungování, kterou tito pacienti měli již před zahájením léčby.

Hlavní omezení zjištěná u tohoto programu se týkala dvou aspektů: 1) provádění intervence ve skupinovém prostředí a 2) modulu hraní rolí. Skupinové nastavení bylo považováno za omezující, protože: a) při skupinovém sezení je obtížnější individualizovat intervenci, protože by mohlo být náročné pracovat na deficitech sdílených všemi účastníky); b) nábor účastníků by mohl být komplikovaný, pokud některé subjekty odmítají nebo se nemohou zúčastnit skupinových sezení. Zdá se, že hraní rolí, velmi užitečná technika pro léčbu sociálních schopností, nemá stejné výsledky, pokud jde o SC; program SoCIAL je ve skutečnosti zaměřen na zlepšení schopnosti člověka rozpoznat emoce, myšlenky a přesvědčení jiných lidí. Během simulace hraní rolí mohou subjekty zažít frustraci v případě, že nejsou schopny porozumět roli, kterou hraje jiný pacient během simulace, protože záměry „herce“ by měly být subjektu skryty.

Kromě toho literatura nedávno identifikovala zajímavou techniku, která by mohla pomoci jedincům postiženým schizofrenií trénovat jejich vypravěčské schopnosti, tj. vylepšení vyprávění. Konsensuální definice „narativních schopností“ je komplikována množstvím teoretických přístupů. Podle fenomenologické perspektivy se narativní schopnosti skládají ze dvou různých složek: fenomenologické kontinuity a narativní kontinuity. Fenomenologická kontinuita je schopnost „mentálního cestování v čase“, a to jak znovuprožívání minulých zkušeností, tak i předprožívání událostí, které mohou nastat v budoucnosti. Narativní kontinuita je pocit osobní kontinuity díky schopnosti vytvořit osobní příběh (biografii), který je koherentní a přilne k faktům. Tyto schopnosti jsou u schizofrenie narušeny a několik studií prokázalo korelaci mezi narativními schopnostmi a metakognicí. Narativní a metakognitivní schopnosti hrají podstatnou roli při určování špatné kvality života lidí se schizofrenií a nízká osobní narativní schopnost je také spojena s negativními a depresivními symptomy. Některé studie používaly techniku ​​narativního vylepšení v rehabilitačním programu definovaném jako „integrovaný“, protože trénoval jak neurokognitivní, tak narativní schopnosti. Výsledky jsou povzbudivé, uvážíme-li, že tato technika zřejmě značně snižuje internalizované stigma a zlepšuje kvalitu života účastníků, a to i ve srovnání s jinými psychologickými a rehabilitačními programy.

Tento projekt si klade za cíl vyhodnotit účinnost programu SoCIAL na větším vzorku. Navíc bude administrována individuálně (nikoli ve skupinovém prostředí) a sezení s hraním rolí nahradí technika vylepšení vyprávění (více informací je k dispozici v odstavci „Laboratoř sociálně kognitivních individualizovaných aktivit“, v části „Metody“). Nakonec bude účinnost programu hodnocena srovnáním účastníků SoCIAL se skupinou pacientů léčených jako obvykle.

CÍLE:

1. upravit a zavést individualizovaný program kognitivní nápravy (SOcial Cognition Individualized Activities Lab, SoCIAL)
2. porovnat účinnost programu SoCIAL vs (léčba jako obvykle (TAU) u pacientů, u kterých byla diagnostikována schizofrenie/schizoafektivní porucha (na základě kritérií DSM-V) s trváním onemocnění

POSTUP:

Studie bude provedena na katedře psychiatrie Univerzity v Kampánii "Luigi Vanvitelli" a na katedře duševního zdraví a závislostí, ASST Fatebenefratelli Sacco, která bude zařazovat mimoklinické pacienty s diagnózou schizofrenie/schizoafektivní porucha podle DSM-V kritéria, potvrzená strukturovaným klinickým rozhovorem pro DSM-5 – verze pro pacienta (SCID-I-P) Bude zapsáno 80 subjektů (40 pro každé centrum). Subjekty budou náhodně zařazeny do skupiny SoCIAL nebo TAU. Celkově bude 40 pacientů (20 pro každé centrum) přiděleno do SoCIAL a 40 (20 pro každé centrum) do TAU. Předměty budou hodnoceny před zahájením programu a ihned po jeho skončení. Po hodnocení způsobilosti a základního hodnocení jsou účastníci náhodně zařazeni do intervenční nebo kontrolní skupiny (TAU) pomocí tabulky Excel. Výzkumníci stratifikovali randomizaci s ohledem na věk, pohlaví a roky vzdělání.

Studium bude trvat celkem 12 měsíců a bude rozděleno do těchto fází:

1) Operátoři budou vyškoleni v hodnocení neurokognitivních funkcí, sociální kognice, funkční kapacity a fungování v reálném životě; 2) Operátoři budou rovněž proškoleni v praxi programu SoCIAL; 3) Nábor pacientů a randomizace (v obou centrech); 4) hodnocení neurokognitivních funkcí, sociální kognice, funkční kapacity a fungování v reálném životě u zařazených pacientů; 5) provádění intervencí; 6) hodnocení neurokognitivních funkcí, sociální kognice, funkční kapacity a fungování v reálném životě u subjektů na konci programu pro obě skupiny (program SoCIAL vs. TAU); 7) závěrečné vyhodnocení a analýza dat.

ANALÝZA DAT:

Hodnocení statistické síly této studie bylo provedeno analýzou velikosti účinku studií zahrnutých do nedávné metaanalýzy (Kurtz a Richardson 2012). Výsledky jsou velmi uspokojivé: se statistickou silou ≥0,8 a hladinou významnosti

Neuropsychologická, psychopatologická a kognitivní hodnocení budou prováděna před a po intervencích. Statistickou analýzu provede ANOVA pro opakovaná měření se zaměřením na roli, kterou hrají různé typy intervencí v každé skupině týkající se výše uvedených domén.