Efeitos da mudança postural do tronco na eficiência de remoção de CO2 em pacientes com SDRA: estudo quase experimental

O papel da inclinação do tronco na posição deitada e seus efeitos fisiológicos têm sido extensivamente estudados em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Consistentemente, a pressão motriz e o aumento da complacência do sistema respiratório (CRS) foram encontrados quando a angulação do leito é aumentada em 40 - 45 graus. Além disso, a maioria dos pacientes na posição semi-reclinada aumenta o volume pulmonar expiratório final (EELV) e a oxigenação. Esses achados continuam a levantar questões sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes a esses efeitos.

Por outro lado, alterar a inclinação do tronco para zero grau em pacientes com SDRA relacionada à COVID-19 reduziu a taxa ventilatória e a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2). Além disso, quando os pacientes foram colocados em posição deitada a 0°, a pressão motriz e a complacência pulmonar diminuíram, gerando menor energia aplicada ao pulmão. Dessa forma, uma redução da hiperdistensão alveolar poderia explicar a melhora na cinética do CO2, mas não está totalmente elucidada, principalmente devido ao curto período de avaliação e à baixa acurácia da razão ventilatória para medir a eficiência pulmonar para expirar o CO2. Deve-se notar que uma das melhores formas de avaliar fisiologicamente a eficiência ventilatória é com a capnografia volumétrica (8), mas esta tecnologia nunca foi utilizada quando a inclinação do tórax muda em pacientes com SDRA.

Assim, levantamos a hipótese de que mudanças na inclinação do tronco para uma posição deitada em pacientes com SDRA conectados à ventilação mecânica melhorariam a eficiência da remoção de CO2. Portanto, o objetivo primário deste estudo foi avaliar os efeitos da mudança postural de 45° para 10° de inclinação da cama no CO2 exalado por minuto (VCO2), espaço morto de Bohr (VDBohr/VT) e PaCO2. O objetivo secundário foi avaliar os efeitos do volume pulmonar e a distribuição da ventilação nas diferentes regiões pulmonares.

Etapas do estudo:

Etapa I: Condições básicas. Paciente em posição semi-reclinada com 45° de cabeça para cima e membros inferiores paralelos ao chão.

etapa II: Fase de intervenção com alteração postural do tronco a 10° na posição supina deitada.

etapa III: Fase de controle com retorno à posição semi-reclinada a 45° da cabeceira.

Cinco minutos antes de cada etapa, PaCO2 e pressão parcial de oxigênio arterial sobre a fração inspirada de oxigênio (PaO2/FIO2) foram registrados. Tanto as variáveis ​​de volume corrente (VT), capnografia volumétrica e tomografia de impedância elétrica (TIE) foram analisadas offline usando o valor médio das últimas 20 respirações dos últimos três minutos de cada etapa. Variáveis ​​hemodinâmicas e oximetria de pulso foram continuamente monitoradas (Multiparameter Spacelabs 91393 Xprezzon®).

Procedimento de segurança:

As intervenções terapêuticas foram mantidas rigorosamente inalteradas durante todos os períodos de avaliação. Os seguintes critérios foram predefinidos para interromper o protocolo de estudo, se necessário: dessaturação correspondente a uma queda de mais de 10% do valor de saturação de oxigênio basal; queda na pressão arterial média de mais de 20% do valor basal ou aumento da frequência cardíaca de mais de 20% dos valores basais.

Resultados primários:

Redução de VDBohr/VT e PaCO2 aos 60 minutos de mudança de tronco para 10° em relação à posição corporal em condições basais de 45°.

Análise estatística:

Suposições diferentes foram feitas para um estudo de amostra repetida. Consideramos como efeito clinicamente significativo uma redução média de 5 mmHg com desvio padrão de ± 3 mmHg da PaCO2 com poder de 90% e probabilidade de erro tipo I de 0,01. Com base nessas suposições, o tamanho da amostra foi de 22 participantes.

O teste de Shapiro-Wilk foi realizado para determinar a distribuição de variáveis ​​contínuas enquanto a homocedasticidade foi testada por meio do teste de Levene. De acordo com sua distribuição, as variáveis ​​contínuas foram expressas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico. Testes paramétricos versus não paramétricos foram decididos de acordo com a distribuição dos dados e se a suposição de normalidade foi atendida. Variáveis ​​contínuas foram analisadas por ANOVA para medida repetida, ou o teste de Friedman foi aplicado, conforme apropriado. O post hoc de Bonferroni e Dunn foi utilizado para a comparação entre passo II-passo I, passo III-passo I e passo III-passo II, respectivamente.

O teste t foi usado para medir a diferença mediana e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) entre a etapa I e a etapa II. O teste de classificação de Wilcoxon foi realizado para avaliar alterações na impedância pulmonar expiratória final ventral ou dorsal (EELI) e variação de maré de impedância (VTI) de 45 a 10 graus.

Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.