Влияние изменения позы туловища на эффективность удаления CO2 у пациентов с ОРДС: квазиэкспериментальное исследование

Роль наклона туловища в положении лежа и его физиологические эффекты широко изучались у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Последовательно было обнаружено, что давление при вождении и растяжимость дыхательной системы (CRS) увеличиваются, когда угол наклона кровати увеличивается на 40–45 градусов. Кроме того, у большинства больных в полулежачем положении повышается объем легких в конце выдоха (EELV) и оксигенация. Эти результаты продолжают поднимать вопросы относительно физиологических механизмов, лежащих в основе этих эффектов.

С другой стороны, изменение наклона туловища до нуля градусов у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, снижало коэффициент вентиляции и парциальное давление углекислого газа (PaCO2). Кроме того, когда пациентов помещали в горизонтальное положение под углом 0°, приводящее давление и податливость легких снижались, что приводило к уменьшению энергии, подаваемой на легкие. Таким образом, уменьшение альвеолярного перерастяжения могло бы объяснить улучшение кинетики CO2, но полностью не выяснено, в основном из-за короткого периода оценки и низкой точности коэффициента вентиляции для измерения эффективности легких при выдыхании CO2. Следует отметить, что одним из лучших способов физиологической оценки эффективности вентиляции является объемная капнография (8), но эта технология никогда не использовалась при изменении наклона грудной клетки у пациентов с ОРДС.

Таким образом, мы предположили, что изменение наклона туловища в горизонтальное положение у пациентов с ОРДС, подключенных к искусственной вентиляции легких, улучшит эффективность удаления СО2. Таким образом, основной целью этого исследования была оценка влияния изменения положения тела с 45° на 10° наклона кровати на CO2, выдыхаемый в минуту (VCO2), мертвое пространство Бора (VDBohr/VT) и PaCO2. Вторичной целью было оценить влияние объема легких и распределение вентиляции в различных областях легких.

Шаги исследования:

шаг I: Исходные условия. Пациент в полулежачем положении под углом 45°, нижние конечности параллельны полу.

Шаг II: Фаза вмешательства с изменением положения туловища на 10° в положении лежа на спине.

Шаг III: Контрольная фаза с возвращением в полулежачее положение с наклоном головы вверх на 45°.

За пять минут до каждого шага регистрировали PaCO2 и парциальное давление артериального кислорода по отношению к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FIO2). Дыхательный объем (VT), объемная капнография и электроимпедансная томография (EIT) анализировались в автономном режиме с использованием среднего значения последних 20 вдохов за последние три минуты каждого шага. Гемодинамические параметры и пульсоксиметрия постоянно контролировались (многопараметрический Spacelabs 91393 Xprezzon®).

Процедура безопасности:

Терапевтические вмешательства оставались строго неизменными на протяжении всех периодов оценки. Были предварительно определены следующие критерии для прерывания протокола исследования в случае необходимости: десатурация, соответствующая падению более чем на 10% от исходного значения насыщения кислородом; падение среднего артериального давления более чем на 20 % от исходного значения или увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 20 % от исходного значения.

Первичные результаты:

VDBohr/VT и снижение PaCO2 на 60 мин туловища изменяются на 10° относительно положения тела в исходных условиях 45°.

Статистический анализ:

Различные предположения были сделаны для повторного выборочного исследования. Мы считали клинически значимым эффектом среднее снижение на 5 мм рт. ст. со стандартным отклонением ± 3 мм рт. ст. PaCO2 с мощностью 90% и вероятностью ошибки I рода 0,01. Исходя из этих предположений, размер выборки составил 22 участника.

Тест Шапиро-Уилка был выполнен для определения распределения непрерывных переменных, в то время как гомоскедастичность была проверена с использованием теста Левена. В соответствии с их распределением непрерывные переменные выражались как среднее и стандартное отклонение или медиана и межквартильный размах. Параметрические и непараметрические тесты были выбраны в соответствии с распределением данных и тем, было ли выполнено предположение о нормальности. Непрерывные переменные анализировали с помощью ANOVA для повторного измерения или применяли критерий Фридмана, в зависимости от ситуации. Для сравнения между стадией II и стадией I, стадией III и стадией I и стадией III, соответственно, использовались постфактум Бонферрони и Данна.

Т-критерий использовали для измерения средней разницы и 95% доверительного интервала (95% ДИ) между этапами I и II. Ранговый критерий Уилкоксона был выполнен для оценки изменений вентрального или дорсального импеданса легких в конце выдоха (EELI) и приливных вариаций импеданса (VTI) от 45 до 10 градусов.

Двустороннее значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.