ETCC e Treinamento de Função Executiva para Esquizofrenia

Os transtornos do espectro da esquizofrenia são as doenças mentais mais persistentes, debilitantes e economicamente onerosas em todo o mundo, e estão associados com a maior despesa por paciente de todas as condições de saúde mental. A esquizofrenia está associada a uma diminuição de 15 a 20 anos na expectativa de vida, aumento de 5 vezes na probabilidade de morte por suicídio e uma diminuição significativa na qualidade de vida. Medicamentos antipsicóticos são o tratamento de primeira linha para indivíduos com transtornos do espectro da esquizofrenia e são prescritos para quase todos os usuários do serviço. No entanto, no ensaio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) (um dos maiores ensaios antipsicóticos em 1.493 indivíduos com esquizofrenia), os efeitos da medicação no funcionamento psicossocial foram pequenos (d = 0,25). Assim, o tratamento primário disponível para todos os indivíduos com esquizofrenia faz pouco para melhorar o funcionamento da comunidade. Isso pode ser parcialmente resultado da eficácia limitada da medicação antipsicótica para melhorar as habilidades neurocognitivas, amplamente reconhecida como uma característica central da esquizofrenia, e uma recomendação decorrente do estudo CATIE foi que "serviços de reabilitação psicossocial mais intensivos, incluindo reabilitação cognitiva, podem ser necessários para afetar ganhos mais substanciais no funcionamento".

A remediação cognitiva (CR) é uma intervenção psicológica baseada em princípios de aprendizagem e neuroplasticidade para melhorar as habilidades neurocognitivas com o objetivo final de melhorar o funcionamento da comunidade. Os efeitos neuroplásticos da RC estão bem estabelecidos com evidências de aumento do volume de matéria cinzenta no hipocampo e na amígdala, aumento da ativação do córtex pré-frontal medial e aumento da amplitude do potencial relacionado ao evento de negatividade incompatível após a RC. Em dois recentes ensaios clínicos randomizados (RCTs), também demonstramos que o CR melhora a sincronização de redes neurais nas bandas de frequência alfa e teta. Meta-análises apóiam a transferência moderada dessas melhorias neurofisiológicas para habilidades neurocognitivas (d = 0,45) e funcionamento da comunidade (d = 0,37). Em uma revisão sistemática recente, relatamos que as abordagens de RC variam amplamente, mas as abordagens que incorporam treinamento de funções executivas são geralmente as mais eficazes. Com base nessas descobertas, desenvolvemos uma nova intervenção de RC voltada especificamente para as funções executivas e conduzimos dois ECRs duplo-cegos, nos quais o treinamento direcionado da função executiva (ET) produziu maiores melhorias na neurofisiologia, neurocognição, habilidades funcionais e funcionamento da comunidade do mundo real em comparação com outros principais formas de RC. Esta intervenção tem aproximadamente metade da duração de outros programas de RC, mas produz melhorias de tamanho de efeito maiores no funcionamento da comunidade.

O aumento adicional de CR é necessário para aumentar o tamanho do efeito e o impacto no funcionamento da comunidade na esquizofrenia. Uma dessas estratégias de aumento é por meio de intervenções conhecidas por aumentar a neuroplasticidade, que é o mecanismo subjacente do aprendizado. Uma metodologia promissora de aprimoramento da neuroplasticidade é a estimulação cerebral não invasiva.

A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCs) é a forma mais comum de estimulação elétrica transcraniana não invasiva (tES). Ao contrário de outras formas de estimulação elétrica transcraniana (por exemplo, terapia eletroconvulsiva de ECT), o tDCS é projetado para modificar a excitabilidade cortical tornando os neurônios subjacentes mais ou menos propensos a disparar, mas não é projetado para induzir despolarização ou potencial de ação nos neurônios. tDCS envolve a aplicação de uma corrente elétrica fraca e constante (ou seja, "direta") de um eletrodo (ânodo) colocado no couro cabeludo para outro (cátodo) a fim de modificar a excitabilidade cortical. A intensidade da aplicação pode ser medida pela amplitude da corrente aplicada (geralmente um ou dois Amperes) e duração da aplicação (geralmente em torno de 20-30 minutos). Acredita-se que o tDCS seja relativamente seguro, com o principal efeito colateral de irritação local da pele e queimadura local da pele. O risco de induzir uma convulsão é extremamente baixo (principalmente evidências de relatos de casos pediátricos) e, de fato, a tDCS tem suporte na literatura sugerindo efeitos potencialmente anticonvulsivantes. tDCS tem sido investigado para várias aplicações terapêuticas, incluindo distúrbios cognitivos com resultados promissores. Existem alguns estudos preliminares que suportam a viabilidade, segurança e eficácia promissora do tDCS em combinação com CR na esquizofrenia. Esses estudos são geralmente pequenos e focados em domínios cognitivos, como a memória de trabalho. Mais estudos são necessários para avaliar o valor agregado do tDCS no tamanho do efeito e impacto no funcionamento executivo e comunitário.

Embora as abordagens de remediação cognitiva, como ET, melhorem o funcionamento da comunidade para pessoas com transtornos do espectro da esquizofrenia, essas abordagens podem ser refinadas para melhorar a eficácia. Uma opção é combinar ET com neuroestimulação projetada para preparar o cérebro para um aprendizado aprimorado. A fim de aumentar ainda mais a eficiência e a eficácia do ET, é necessário determinar se receber tDCS antes de se envolver nesta intervenção de treinamento cognitivo pode aumentar a capacidade de se envolver em atividades cognitivas ou melhorar suas habilidades cognitivas. Isso fornecerá informações importantes sobre se os resultados do TE podem ser aprimorados, o que informará diretamente os métodos clínicos e otimizará a eficácia desse tratamento.

O objetivo principal deste estudo é:

(1) Examinar a eficácia do treinamento executivo combinado e tDCS em comparação com o treinamento executivo combinado com tDCS simulado em neurocognição e funcionamento.

Os participantes para este estudo serão recrutados em unidades de internação de Ontario Shores, especificamente unidades de internação de Psiquiatria Geral Complexa (CGP), que historicamente têm uma média de internação de 51 a 159 dias, dependendo da unidade específica e normalmente compreendem de 70 a 75 pacientes em qualquer dado tempo com diagnósticos de esquizofrenia/transtornos do espectro da esquizofrenia. Pacientes internados que não devem receber alta por 4 semanas (período necessário para as intervenções do estudo) serão incluídos. No entanto, se um participante receber alta antes do final do tratamento, serão tomadas providências para que ele/ela conclua a intervenção, indo ao local diariamente para tDCS e ET.

Os participantes serão randomizados usando uma tabela de números aleatórios on-line para receber tDCS real antes de se envolver em ET ou tDCS simulado antes de se envolver em ET. Todos os participantes receberão ET. A sequência de randomização será pré-gerada pelo coordenador do estudo, que informará o médico assistente. Três avaliações serão concluídas ao longo do estudo: uma dentro de 1 a 2 semanas após o início da intervenção, uma dentro de 1 a 2 semanas após a conclusão da intervenção e uma 3 meses após a conclusão da intervenção. Cada avaliação terá duração aproximada de 2,5 horas e poderá ser realizada em dois dias de acordo com a preferência do participante. Essas avaliações envolverão testes e questionários em papel/lápis, testes computadorizados e registros de eletroencefalograma (EEG).

Os resultados primários e secundários serão examinados usando modelos mistos lineares na amostra de intenção de tratar com dados ausentes interpolados usando a estimativa de probabilidade máxima. O endpoint primário é a avaliação de acompanhamento de 3 meses, e o endpoint secundário de pós-intervenção também será examinado.