tDCS a školení výkonných funkcí pro schizofrenii

Poruchy schizofrenního spektra jsou celosvětově nejtrvalejší, oslabující a ekonomicky zatěžující duševní onemocnění a jsou spojeny s největšími náklady na pacienta ze všech duševních poruch. Schizofrenie je spojena s 15-20letým poklesem průměrné délky života, 5násobným zvýšením pravděpodobnosti sebevraždy a významným poklesem kvality života. Antipsychotické léky jsou léčbou první volby u jedinců s poruchami schizofrenního spektra a jsou předepisovány téměř každému uživateli služeb. Ve studii Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) (jedna z největších antipsychotických studií u 1493 jedinců se schizofrenií) byly účinky léků na psychosociální fungování malé (d = 0,25). Primární léčba dostupná všem jedincům se schizofrenií tedy jen málo zlepšuje fungování komunity. To může být částečně důsledkem omezené účinnosti antipsychotické medikace ke zlepšení neurokognitivních schopností, široce uznávané jako základní rys schizofrenie, a jedním doporučením vyplývajícím ze studie CATIE bylo, že „intenzivnější psychosociální rehabilitační služby, včetně kognitivní rehabilitace, mohou být potřebné k ovlivnění výraznějších přínosů ve fungování."

Kognitivní náprava (CR) je psychologická intervence založená na principech učení a neuroplasticity ke zlepšení neurokognitivních schopností s konečným cílem zlepšit fungování komunity. Neuroplastické účinky CR jsou dobře prokázány s důkazy o zvýšeném objemu šedé hmoty v hipokampu a amygdale, zvýšené aktivaci mediálního prefrontálního kortexu a zvýšené amplitudě potenciálu souvisejícího s negativními událostmi po CR. Ve dvou nedávných randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) jsme také prokázali, že CR zlepšuje synchronizaci neuronových sítí ve frekvenčních pásmech alfa a theta. Metaanalýzy podporují mírný přenos těchto neurofyziologických zlepšení do neurokognitivních schopností (d = 0,45) a fungování komunity (d = 0,37). V nedávném systematickém přehledu jsme uvedli, že přístupy CR se značně liší, ale přístupy, které zahrnují trénink výkonných funkcí, jsou obecně nejúčinnější. Na základě těchto zjištění jsme vyvinuli novou intervenci CR specificky zaměřenou na exekutivní funkce a provedli dvě dvojitě zaslepené RCT, ve kterých cílený trénink exekutivních funkcí (ET) přinesl větší zlepšení v neurofyziologii, neurokognici, funkčních dovednostech a fungování komunity v reálném světě ve srovnání s jinými vedoucí formy ČR. Tato intervence trvá přibližně o polovinu déle než ostatní programy CR, přesto přináší větší zlepšení ve fungování komunity.

Pro zvýšení velikosti účinku a dopadu na fungování komunity u schizofrenie je zapotřebí další augmentace CR. Jednou z takových strategií augmentace jsou intervence, o kterých je známo, že zvyšují neuroplasticitu, což je základní mechanismus učení. Slibnou metodologií zvyšování neuroplasticity je neinvazivní stimulace mozku.

Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDC) je nejběžnější formou neinvazivní transkraniální elektrické stimulace (tES). Na rozdíl od jiných forem transkraniální elektrické stimulace (například elektrokonvulzivní terapie ECT) je tDCS navržen tak, aby modifikoval kortikální excitabilitu tím, že základní neurony s větší či menší pravděpodobností vystřelí, ale není navržen tak, aby indukoval depolarizaci nebo akční potenciál v neuronech. tDCS zahrnuje aplikaci slabého, konstantního (tj. "přímého") elektrického proudu z jedné elektrody (anody) umístěné na pokožce hlavy na druhou (katodu), aby se upravila kortikální excitabilita. Sílu aplikace lze měřit amplitudou aplikovaného proudu (obvykle jeden nebo dva ampéry) a dobou aplikace (obvykle kolem 20-30 minut). tDCS je považován za relativně bezpečný s hlavním vedlejším účinkem lokálního podráždění kůže a lokálního popálení kůže. Riziko vyvolání záchvatu je extrémně nízké (hlavně důkazy z pediatrické kazuistiky) a ve skutečnosti má tDCS podporu v literatuře, která naznačuje potenciálně protizáchvatové účinky. tDCS byl zkoumán pro několik terapeutických aplikací včetně kognitivních poruch se slibnými výsledky. Existuje několik předběžných studií, které podporují proveditelnost, bezpečnost a slibnou účinnost tDCS v kombinaci s CR u schizofrenie. Tyto studie jsou obecně malé a zaměřené na kognitivní domény, jako je pracovní paměť. Je zapotřebí více studií k vyhodnocení přidané hodnoty tDCS na velikost účinku a dopad na výkonné a komunitní fungování.

Ačkoli přístupy kognitivní nápravy, jako je ET, zlepšují fungování komunity u lidí s poruchami schizofrenního spektra, tyto přístupy mohou být dále zdokonalovány, aby se zlepšila účinnost. Jednou z možností je kombinovat ET s neurostimulací navrženou tak, aby připravila mozek pro lepší učení. Aby se dále zvýšila účinnost a účinnost ET, je nutné určit, zda příjem tDCS před zapojením se do této kognitivní tréninkové intervence může zlepšit schopnost člověka zapojit se do kognitivních aktivit nebo může zlepšit jeho kognitivní schopnosti. To poskytne důležité informace o tom, zda lze výsledky ET dále zlepšit, což bude přímo informovat klinické metody a optimalizovat účinnost této léčby.

Primárním cílem této studie je:

(1) Prozkoumejte účinnost kombinovaného výcviku vedoucích pracovníků a tDCS ve srovnání s výcvikem vedoucích pracovníků v kombinaci s předstíraným tDCS na neurokognici a fungování.

Účastníci této studie se budou rekrutovat z lůžkových jednotek Ontario Shores, konkrétně z lůžkových jednotek Komplexní všeobecná psychiatrie (CGP), která historicky průměruje délku pobytu 51 až 159 dní v závislosti na konkrétní jednotce a obvykle zahrnuje 70 až 75 pacientů na libovolném místě. daný čas s diagnózami schizofrenie/poruchy schizofrenního spektra. Zařazeni budou hospitalizovaní pacienti, u kterých se nepředpokládá, že budou propuštěni po dobu 4 týdnů (období potřebné pro studijní intervence). Pokud je však účastník propuštěn před koncem léčby, zajistí se, aby mohl dokončit intervenci tím, že bude denně docházet na místo na tDCS a ET.

Účastníci budou randomizováni pomocí online tabulky náhodných čísel, aby obdrželi skutečné tDCS před zapojením do ET nebo falešné tDCS před zapojením do ET. Všichni účastníci obdrží ET. Randomizační sekvence bude předem vygenerována koordinátorem studie, který pak informuje ošetřujícího lékaře. V průběhu studie budou dokončena tři hodnocení: jedno během 1 až 2 týdnů od začátku intervence, jedno během 1 až 2 týdnů po dokončení intervence a jedno 3 měsíce po dokončení intervence. Každé hodnocení bude trvat asi 2,5 hodiny a může být provedeno během dvou dnů podle preferencí účastníků. Tato hodnocení budou zahrnovat papírové/tužkové testy a dotazníky, počítačové testy a záznamy elektroencefalogramu (EEG).

Primární a sekundární výsledky budou zkoumány pomocí lineárních smíšených modelů na vzorku záměrné léčby s chybějícími údaji interpolovanými pomocí odhadu maximální věrohodnosti. Primárním cílovým parametrem je hodnocení po 3 měsících sledování a bude také zkoumán sekundární cílový bod po intervenci.