Tratamento imediato versus tardio com azatioprina ou rituximabe em síndromes desmielinizantes agudas associadas a anticorpos anti-MOG em crianças: um ensaio clínico controlado randomizado (IDAR)

A Síndrome Desmielinizante Adquirida (SDA) são distúrbios raros do sistema nervoso central (SNC) imunomediados que contribuem para morbidade neurológica significativa na Europa e no mundo. A SDA pode afetar adultos e crianças, e o espectro clínico é heterogêneo. Inicia-se como doenças monofásicas, como frequentemente observado na encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM), neurite óptica (NO) e mielite transversa (MT); ou como doença multifásica com recaídas, como esclerose múltipla (MS) ou distúrbios do espectro da neuromielite óptica (NMOSD).

MOG-Abs-ADS é uma doença frequente em crianças com SDA com padrão clínico e de ressonância magnética específico.

Recentemente, anticorpos de glicoproteína de oligodendrócitos de mielina (MOG) (MOG-Abs) foram encontrados implicados na ADS afetando crianças com uma frequência de até 30%-45% de acordo com as coortes testadas.

Estudos demonstraram que na ADS positiva para MOG-Abs, o fenótipo clínico mais frequente em crianças são apresentações do tipo ADEM (ADEM, ADEM-neurite óptica, encefalomielite desmielinizante multifásica (MDEM) e encefalite) e neurite óptica (ON). Essas apresentações podem variar de acordo com a idade e crianças pequenas < ou = 10 anos, na maioria das vezes, apresentam ADEM, enquanto a neurite óptica é a característica mais comum em crianças com mais de 10 anos de idade. Menos pacientes apresentam mielite, características do tronco cerebral ou a encefalite descrita mais recentemente com convulsões responsivas a esteroides11.

Os parâmetros do líquido cefalorraquidiano são normais na maioria dos pacientes, embora até 50% tenham pleiocitose ou aumento dos níveis de proteína. Bandas oligoclonais estavam presentes em apenas 10% dos pacientes e sua presença no contexto de doença recidivante sugere EM 5.

As lesões de ressonância magnética são específicas em ADS positivo para MOG-Abs: as lesões são distribuídas no córtex, região subcortical, substância branca profunda, tronco cerebral, tálamo, gânglios da base e são caracterizadas por demarcação pobre e tamanho grande. Essas características foram encontradas particularmente em ADEM e MDEM e quando comparadas com ADS negativo para MOG-Abs, lesões grandes, nebulosas e bilaterais, ausência de lesões pequenas e/ou lesões bem definidas e envolvimento de áreas mais anatômicas, muitas vezes com extensa mielite transversa foram descritos. Ausência de lesões do corpo caloso, presença de pedúnculo cerebelar e lesões do tipo leucodistrofia também foram observadas nos casos positivos para AbMOG. A neurite óptica associada a MOG-Ab é caracterizada na ressonância magnética por edema da cabeça do nervo óptico, envolvimento retrobulbar, lesão de longo comprimento e, frequentemente, envolvimento bilateral.

MOG-Abs-ADS são altamente recidivantes e podem estar associados a deficiências Mais de 40% dos MOGAD recaem simulando doenças como EM ou anti-aquaporina 4 (AQP4-Abs) NMOSD positivo com uma taxa de recaída mais alta 6. No estudo retrospectivo nacional francês sobre ADS anti-MOG-Abs positivo, observou-se que a recaída ocorreu em 46% das crianças incluídas com um tempo médio de 10 meses (intervalo: 1-305 meses) após o início, resultados que estão de acordo com estudos em outros países europeus 9.

As recaídas são frequentemente observadas durante o desmame do esteróide ou dentro de 2 meses após a retirada do esteróide 7, 9, 16-18. A maioria das recaídas ocorre em adultos que estão sendo tratados com prednisolona

Estudos em neurite óptica, o sintoma neurológico mais comum em MOG-Abs-ADS, demonstraram que danos graves ao nervo óptico podem ser observados em distúrbios associados a MOG-Abs. O dano observado parece ser impulsionado pela frequência de ataques em pacientes que se recuperam do episódio inicial, sugerindo a necessidade de tratamento de longo prazo. Além disso, embora a maioria dos pacientes com doença associada a MOG-Ab se recupere bem dos ataques, também foi demonstrado que até 45% podem ficar com incapacidade grave. É importante ressaltar que > 70% dessa incapacidade resulta do ataque inicial, sugerindo que há espaço para melhorias no tratamento agudo da doença associada a MOG-Ab e que o tempo até o tratamento pode ser importante para a prevenção da incapacidade permanente.

Recentemente, a equipe médica do hospital Bicêtre realizou um estudo colaborativo multinacional em 102 crianças com MOG-Abs-ADS (RADS) recidivante por meio de um consórcio europeu coordenado pelo coordenador deste projeto. Nesse estudo, observou-se que, embora a maioria das crianças apresentasse deficiência clínica de baixo nível, 20% das crianças afetadas apresentavam comprometimento cognitivo e os investigadores confirmaram esses resultados no estudo de coorte nacional, onde observaram que a idade de início < ou = 10 anos (OR, 3,72, IC 95% 1,19-11,64; p=0,024), ADEM no início (OR 52,5, IC 95% 5,97-461,4; p

Estudos sobre o tratamento prospectivo de MOGAD são raros e o tratamento atual é baseado na experiência clínica com doenças mediadas por anticorpos semelhantes, como NMOSD positivo para AQP4-Abs. Corticosteróides, imunoglobulina intravenosa, drogas imunossupressoras (como micofenolato de mofetil, azatioprina e metotrexato) e rituximabe são atualmente usados ​​e estão associados a uma redução na taxa de recaída anual. Por outro lado, tratamentos imunomoduladores para EM, como interferon-β e acetato de glatirâmero, são ineficazes. Em um estudo de crianças e adultos na Austrália, o tratamento de manutenção com prednisolona oral foi associado a menos falhas de tratamento do que outras modalidades de tratamento, enquanto no estudo retrospectivo colaborativo europeu de crianças com MOG-Abs, os investigadores puderam confirmar que todas as modalidades de tratamento reduziu as taxas de recaída anualizadas, mas teve efeitos limitados sobre a incapacidade. Devido ao imenso vácuo nas estratégias de tratamento, os investigadores também estabeleceram um consenso europeu sobre o tratamento e enfatizaram a necessidade absoluta de ensaios de tratamento randomizados e controlados para encontrar uma estratégia terapêutica ideal para reduzir o risco de sequelas após o primeiro ataque e recaídas que poderiam reduzir as incapacidades.