Sulfato de magnésio intra-operatório para dor pós-operatória em pacientes submetidos à histerectomia abdominal total sob anestesia geral

Todas as mulheres que foram planejadas para histerectomia abdominal total serão inscritas no estudo. Os pacientes que não atenderem aos critérios de inclusão ou que se recusarem a participar serão excluídos do estudo. Outros pacientes inscritos que atenderem aos critérios de elegibilidade serão randomizados e alocados em dois grupos de estudo - grupo Magnésio (M) e grupo Controle (C) por números gerados por computador que serão ocultados em envelopes selados opacos e numerados sequencialmente. Os envelopes serão abertos antes do início da cirurgia por médico não envolvido no estudo e não lotado no centro cirúrgico de Ginecologia. O medicamento será preparado e rotulado como medicamento do estudo como: No grupo M- Sulfato de magnésio @ 50mg/ kg em 100 ml de solução salina normal e no grupo C- 100 ml de solução salina normal. O manejo anestésico, a administração do medicamento em estudo e quaisquer alterações intraoperatórias nos sinais vitais que requeiram tratamento serão registrados na ficha de manejo da anestesia por outro médico designado para a sala de cirurgia de Ginecologia.

Um dia antes da cirurgia, os pacientes elegíveis serão explicados detalhadamente sobre o objetivo do estudo, necessidade, benefícios e riscos do procedimento. Os participantes serão explicados sobre a escala numérica de avaliação da dor (NRS), como utilizá-la e avaliá-la no pós-operatório. O consentimento informado por escrito será obtido. Os pacientes serão orientados sobre o protocolo de jejum e solicitados a permanecer nulos por via oral de 2 horas para líquidos claros, 6 horas para alimentos leves e 8 horas para alimentos gordurosos.

Na área de espera pré-operatória: sinais vitais basais de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SpO2) serão gravado. O acesso intravenoso será estabelecido com cânula de calibre 18 ou 20. Uma torneira de 3 vias será anexada à cânula e Ringer com lactato será infundido a 100ml/h.

Na sala de cirurgia: Serão anexados monitores padrão da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Todos os pacientes serão submetidos a um protocolo anestésico padronizado. A indução da anestesia geral, intubação, configuração dos parâmetros de ventilação e manutenção da anestesia serão feitas de acordo com a prática anestésica padrão em nosso instituto.

Enquanto isso, no momento da indução, 100 ml do medicamento do estudo serão infundidos através da porta lateral da torneira de 3 vias durante 20-30 minutos. A solução de Ringer com lactato será infundida durante toda a cirurgia de acordo com a prática padrão em nosso instituto. Os parâmetros hemodinâmicos PAS, PAD, FC, SpO2, FR serão monitorados e registrados conforme protocolo de anestesia. A analgesia adicional durante o período perioperatório será padronizada com Paracetamol IV 15 mg/kg pós-indução e Fentanil IV 0,5 mcg/kg a cada hora do período intraoperatório e qualquer dosagem adicional de analgesia será registrada. O monitoramento da produção de urina será feito de hora em hora. Se for inferior a 0,5 ml/kg/h, a causa subjacente será procurada e, se nenhuma outra causa for encontrada, suspeitar-se-á de toxicidade por Mg e o nível sérico de magnésio será enviado. Enquanto isso, o tratamento médico necessário será feito. A profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) será padronizada em ambos os grupos de pacientes. Será administrada dose única de ondansetrona 4 mg IV 15 a 20 minutos antes da extubação. A bupivacaína a 0,25%, na dose não superior a 2 mg/kg, será administrada localmente no local da incisão cirúrgica no final da cirurgia. A reversão do relaxamento muscular e a extubação serão feitas de acordo com o anestesista responsável. O paciente será transferido para a sala de recuperação.

Pós-operatório: os pacientes serão mantidos na sala de recuperação até a recuperação adequada da anestesia, conforme julgado pelo Índice de Aldrete Modificado. Pontuação ≥ 9 será considerada adequada. A avaliação da dor pós-operatória será feita com Escala de Avaliação Numérica (NRS). O NRS é uma ferramenta de triagem da dor, comumente usada para avaliar a intensidade da dor naquele momento usando uma escala de 0 a 10, onde zero significa "sem dor" e 10 significa "a pior dor imaginável". A avaliação da dor será feita pela enfermeira assistente nos horários 0, 1, 6, 12, 18, 24 horas. O tempo 0 será a primeira avaliação da dor feita na sala de recuperação quando o paciente estiver totalmente acordado. Se NRS > 3 em qualquer momento dentro de 24 horas, Tramadol IV 50 mg será administrado como analgesia de resgate. NRS e sinais vitais neste ponto serão registrados. Se NRS> 3, mesmo após 10 minutos de analgésico de resgate, será administrada uma segunda dose de 50 mg de Tramadol IV até uma dose total de 150 mg incluindo o bolus inicial. monitorado e registrado em 0, 1, 6, 12, 18, 24 horas. O consumo total de opioides em 24 horas no pós-operatório será registrado. Os efeitos colaterais do sulfato de magnésio, incluindo náuseas/vômitos, rubor, hipotensão, bradicardia, visão turva, diminuição da frequência respiratória, fraqueza muscular, perda de reflexos tendinosos profundos serão registrados e gerenciados de acordo com o protocolo.

A analgesia de manutenção será padronizada como: Paracetamol IV 15 mg/kg a cada 6 horas e Cetorolaco IV 30 mg a cada 8 horas. Para náuseas e vômitos pós-operatórios, Ondansetron IV 4 mg será administrado a cada 8 horas como prática padrão.

O manejo dos pacientes para quaisquer efeitos colaterais será feito conforme descrito abaixo:

A hipotensão com PAS <90 mmHg será tratada com bolus IV de mefentermina 6 mg e repetida conforme necessário.

Bradicardia com FC < 50 batimentos/min será tratada com bolus IV de atropina 0,6 mg.

A depressão respiratória será classificada como leve (RR 10-12), moderada (RR 8-10) e grave (RR <8). Oxigênio a 6 L/minuto será complementado por máscara facial. Em caso de depressão respiratória grave, o nível sérico de magnésio será enviado sob suspeita de toxicidade do magnésio. Se o nível de magnésio for normal, suspeita-se de depressão respiratória devido ao opioide e naloxona IV 0,4 mg será administrada e repetida por 2-3 minutos até que o RR suba acima de 8. A dose total de naloxona não excederá 10 mg.

A sedação será quantificada de acordo com a Escala de Sedação Induzida por Opióides Pasero (POSS). Em caso de POSS >3, será infundida Naloxona IV conforme mencionado anteriormente.

Se forem observados sinais mais leves de hipermagnesemia, como náuseas, tonturas, confusão, isso será registrado e informado ao investigador principal. Enquanto isso, o nível sérico de magnésio será enviado. O investigador principal irá então atender o paciente em busca de sinais de hipermagnesemia moderada e tratá-lo adequadamente. Pacientes com função renal normal avaliada clinicamente como débito urinário >0,5ml/kg/hora e hipermagnesemia leve não necessitarão de tratamento. Se ocorrerem sinais de hipermagnesemia moderada, o investigador principal comparecerá ao caso para monitoramento rigoroso do ECG, pressão arterial, função neuromuscular e função respiratória. Se hiporreflexia avaliada como perda do reflexo patelar, depressão respiratória ou alterações no ECG forem observadas individualmente ou todas de uma vez, serão infundidos solução salina normal IV a 150 ml / hora e gluconato de cálcio IV 1 g durante 5 minutos. A justificativa é que as ações do magnésio na função neuromuscular e cardíaca tornam-se antagonizadas pelo cálcio. Na ausência de melhora, a mesma dose será repetida. Em caso de hipermagnesemia grave, diurético de alça intravenoso, Furosemida IV 1 mg/kg será administrado para aumentar a excreção renal de magnésio.