Śródoperacyjny siarczan magnezu w leczeniu bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych całkowitej histerektomii brzusznej w znieczuleniu ogólnym

Do badania zostaną włączone wszystkie kobiety, u których zaplanowano całkowitą histerektomię brzuszną. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów włączenia lub którzy odmówią udziału, zostaną wykluczeni z badania. Inni włączeni pacjenci, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne, zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup badawczych – grupy zawierającej magnez (M) i grupy kontrolnej (C) na podstawie wygenerowanych komputerowo numerów, które będą ukryte w kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopertach. Koperty zostaną otwarte przed rozpoczęciem zabiegu przez lekarza niezaangażowanego w badanie i nieprzydzielonego do sali operacyjnej Ginekologii. Lek zostanie przygotowany i oznaczony jako badany lek: W grupie M – Siarczan magnezu @ 50mg/kg w 100 ml soli fizjologicznej i w grupie C – 100 ml soli fizjologicznej. Prowadzenie znieczulenia, podanie badanego leku oraz wszelkie śródoperacyjne zmiany w narządach życiowych wymagające leczenia zostaną odnotowane w karcie postępowania ze znieczuleniem przez innego lekarza przydzielonego do sali operacyjnej Ginekologii.

Dzień przed operacją kwalifikujący się pacjenci zostaną szczegółowo wyjaśnieni na temat celu badania, potrzeb, korzyści i ryzyka zabiegu. Uczestnicy zostaną wyjaśnieni na temat numerycznej skali oceny bólu (NRS), sposobu jej stosowania i oceny w okresie pooperacyjnym. Uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda. Pacjenci zostaną poinstruowani w sprawie protokołu na czczo i poproszeni o niestosowanie się do żadnego pokarmu przez 2 godziny w przypadku klarownych płynów, 6 godzin w przypadku lekkich pokarmów i 8 godzin w przypadku tłustych potraw.

Na obszarze przetrzymywania przedoperacyjnego: Podstawowe parametry życiowe: skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP), tętno (HR), częstość oddechów (RR), nasycenie tlenem (SpO2) nagrany. Dostęp dożylny zostanie utworzony za pomocą kaniuli o rozmiarze 18 lub 20. Do kaniuli zostanie podłączony trójdrożny kranik, a roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu będzie podawany z szybkością 100 ml/godz.

Na sali operacyjnej dołączone zostaną standardowe monitory Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów. Wszyscy pacjenci będą poddani standardowemu protokołowi znieczulenia. Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego, intubacja, ustawienie parametrów wentylacji i utrzymanie znieczulenia zostaną wykonane zgodnie ze standardową praktyką anestezjologiczną w naszym instytucie.

W międzyczasie, w momencie indukcji, 100 ml badanego leku będzie podawane przez boczny port trójdrożnego kurka przez 20–30 minut. Roztwór mleczanu Ringera będzie podawany przez cały zabieg chirurgiczny zgodnie ze standardową praktyką obowiązującą w naszym instytucie. Parametry hemodynamiczne SBP, DBP, HR, SpO2, RR będą monitorowane i rejestrowane zgodnie z protokołem znieczulenia. Dodatkowa analgezja w okresie okołooperacyjnym będzie standaryzowana za pomocą paracetamolu dożylnego w dawce 15 mg/kg po indukcji i fentanylu dożylnie w dawce 0,5 mcg/kg co godzinę okresu śródoperacyjnego, a wszelkie dodatkowe dawki środka przeciwbólowego będą rejestrowane. Monitorowanie wydalania moczu będzie przeprowadzane co godzinę. Jeśli jest mniejsze niż 0,5 ml/kg/h, zostanie poszukana przyczyna, a jeśli nie zostanie znaleziona żadna inna przyczyna, zostanie podejrzewane zatrucie Mg i wysłany zostanie poziom magnezu w surowicy. W międzyczasie zostanie wykonana niezbędna opieka medyczna. Pooperacyjna profilaktyka nudności i wymiotów (PONV) będzie standaryzowana w obu grupach pacjentów. IV Ondansetron w pojedynczej dawce 4 mg zostanie podany na 15 do 20 minut przed ekstubacją. 0,25% bupiwakaina w dawce nieprzekraczającej 2 mg/kg będzie podawana miejscowo w miejscu nacięcia chirurgicznego pod koniec operacji. Odwrócenie zwiotczenia mięśni i ekstubacja zostaną wykonane zgodnie z zaleceniami prowadzącego anestezjologa. Pacjent zostanie przeniesiony na salę pooperacyjną.

Po zabiegu: Pacjenci będą przetrzymywani w sali pooperacyjnej do czasu odpowiedniego wybudzenia ze znieczulenia, ocenianego na podstawie zmodyfikowanej skali Aldrete. Wynik ≥ 9 zostanie uznany za wystarczający. Ocena bólu pooperacyjnego zostanie przeprowadzona za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS). NRS to narzędzie do przesiewowej oceny bólu, powszechnie stosowane do oceny nasilenia bólu w danym momencie przy użyciu skali 0–10, gdzie zero oznacza „brak bólu”, a 10 oznacza „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Ocena bólu zostanie dokonana przez pielęgniarkę prowadzącą w czasie 0, 1, 6, 12, 18, 24 godzin. Czas 0 będzie pierwszą oceną bólu przeprowadzoną na sali pooperacyjnej, gdy pacjent jest w pełni przytomny. Jeżeli NRS > 3 w dowolnym momencie w ciągu 24 godzin, jako doraźny środek przeciwbólowy zostanie podany dożylnie tramadol w dawce 50 mg. W tym momencie zostanie zarejestrowany NRS i parametry życiowe. Jeżeli NRS > 3 nawet po 10 minutach doraźnego podawania leku przeciwbólowego, zostanie podana druga dawka 50 mg tramadolu dożylnie aż do całkowitej dawki 150 mg, łącznie z bolusem początkowym. Zostaną podane parametry życiowe SBP, DBP, MAP, HR, RR, SpO2 monitorowane i rejestrowane w godzinach 0, 1, 6, 12, 18, 24 godzin. Rejestrowane będzie całkowite spożycie opioidów w ciągu 24 godzin po operacji. Działania niepożądane siarczanu magnezu, w tym nudności/wymioty, uderzenia gorąca, niedociśnienie, bradykardia, niewyraźne widzenie, zmniejszona częstość oddechów, osłabienie mięśni, utrata odruchów głębokich, będą rejestrowane i leczone zgodnie z protokołem.

Analgezja podtrzymująca będzie standaryzowana jako: Paracetamol dożylnie 15 mg/kg co 6 godzin i Ketorolak dożylnie 30 mg co 8 godzin. W przypadku nudności i wymiotów pooperacyjnych, ondansetron w dawce 4 mg będzie podawany dożylnie co 8 godzin, zgodnie ze standardową praktyką.

Postępowanie z pacjentami pod kątem jakichkolwiek działań niepożądanych będzie przebiegać w sposób opisany poniżej:

Niedociśnienie przy SBP < 90 mmHg będzie leczone za pomocą dożylnego bolusa Mefenterminy 6 mg i powtarzane w razie potrzeby.

Bradykardia z HR < 50 uderzeń/min będzie leczona dożylnym podaniem atropiny w bolusie 0,6 mg.

Depresja oddechowa będzie klasyfikowana jako łagodna (RR 10-12), umiarkowana (RR 8-10) i ciężka (RR <8). Tlen w ilości 6 l/min będzie uzupełniany przez maskę na twarz. W przypadku ciężkiej depresji oddechowej, w przypadku podejrzenia toksyczności magnezu, zostanie wysłany poziom magnezu w surowicy. Jeśli poziom magnezu będzie prawidłowy, należy podejrzewać depresję oddechową spowodowaną opioidami i podany zostanie nalokson dożylnie w dawce 0,4 mg i powtarzanie przez 2-3 minuty, aż RR wzrośnie powyżej 8. Całkowita dawka naloksonu nie będzie przekraczać 10 mg.

Sedację określa się ilościowo według skali sedacji wywołanej opioidami Pasero (POSS). W przypadku POSS >3, dożylnie zostanie podany nalokson, jak wspomniano wcześniej.

Jeżeli zostaną zauważone łagodniejsze objawy hipermagnezemii, takie jak nudności, zawroty głowy, dezorientacja, zostanie to odnotowane i przekazane głównemu badaczowi. W międzyczasie zostanie wysłany poziom magnezu w surowicy. Główny badacz zajmie się następnie pacjentem pod kątem objawów umiarkowanej hipermagnezemii i podejmie odpowiednie leczenie. Pacjenci z prawidłową czynnością nerek, ocenioną klinicznie jako wydalanie moczu > 0,5 ml/kg/godzinę i łagodna hipermagnezemia nie będą wymagali leczenia. Jeżeli wystąpią objawy umiarkowanej hipermagnezemii, główny badacz będzie obecny przy danym przypadku w celu dokładnego monitorowania EKG, ciśnienia krwi, czynności nerwowo-mięśniowej i czynności oddechowej. Jeżeli indywidualnie lub jednocześnie zostanie stwierdzona hiporefleksja oceniana jako utrata odruchu rzepkowego, depresja oddechowa lub zmiany w EKG, zostanie podany dożylnie roztwór soli fizjologicznej w szybkości 150 ml/godzinę i glukonian wapnia dożylnie w dawce 1 g przez 5 minut. Powodem jest to, że działanie magnezu na funkcje nerwowo-mięśniowe i serce zostaje antagonizowane przez wapń. W przypadku braku poprawy, tę samą dawkę należy powtórzyć. W przypadku ciężkiej hipermagnezemii zostanie podany dożylny diuretyk pętlowy Furosemid 1 mg/kg dożylnie w celu zwiększenia wydalania magnezu przez nerki.