Intraoperační síran hořečnatý pro pooperační bolesti u pacientů podstupujících totální abdominální hysterektomii v celkové anestezii

Do studie budou zařazeny všechny ženy, u kterých byla plánována totální abdominální hysterektomie. Pacienti, kteří nesplňují kritéria pro zařazení, nebo ti, kteří se odmítnou zúčastnit, budou ze studie vyloučeni. Ostatní zařazení pacienti, kteří splňují kritéria způsobilosti, budou randomizováni a rozděleni do dvou studijních skupin – hořčíkové (M) skupiny a kontrolní (C) skupiny pomocí počítačově generovaných čísel, která budou ukryta v postupně očíslovaných, neprůhledných zapečetěných obálkách. Obálky před zahájením ordinace otevře lékař nezařazený do studie a nezařazený na gynekologický operační sál. Lék bude připraven a označen jako studovaný lék jako: Ve skupině M- Síran hořečnatý @ 50 mg/kg ve 100 ml fyziologického roztoku a ve skupině C- 100 ml fyziologického roztoku. Vedení anestezie, podání studovaného léku a případné intraoperační změny na vitálních funkcích vyžadující léčbu zaznamená do listu vedení anestezie jiný lékař přidělený na gynekologický operační sál.

Den před operací bude vhodným pacientům podrobně vysvětlen účel studie, potřeba, přínosy a rizika postupu. Účastníkům bude vysvětlena numerická hodnotící stupnice (NRS) bolesti, jak ji používat a hodnotit v pooperačním období. Bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti budou informováni o protokolu nalačno a budou požádáni, aby zůstali na nule při perorálním podání 2 hodin pro čirou tekutinu, 6 hodin pro lehká jídla a 8 hodin pro tučná jídla.

V předoperačním zadržovacím prostoru: Základní vitální hodnoty systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak (DBP), střední arteriální krevní tlak (MAP), srdeční frekvence (HR), dechová frekvence (RR), saturace kyslíkem (SpO2) budou zaznamenané. Intravenózní přístup bude zajištěn kanylou 18 nebo 20 gauge. Ke kanyle bude připojen 3cestný uzavírací kohout a Lactated Ringer's bude infuzován rychlostí 100 ml/hod.

Na operačním sále: Standardní monitory Americké společnosti anesteziologů budou připojeny. Všichni pacienti budou podrobeni standardizovanému anestetickému protokolu. Úvod do celkové anestezie, intubace, nastavení ventilačních parametrů a udržování anestezie bude probíhat podle standardní anestetické praxe v našem ústavu.

Mezitím, v době indukce, bude po dobu 20-30 minut podáváno 100 ml studovaného léčiva bočním portem 3cestného kohoutu. Ringer laktátový roztok bude po celou dobu operace podáván v infuzi dle standardní praxe v našem ústavu. Hemodynamické parametry SBP, DBP, HR, SpO2, RR budou monitorovány a zaznamenávány podle anesteziologického protokolu. Další analgezie během perioperačního období bude standardizována intravenózním paracetamolem 15 mg/kg po indukci a IV fentanylem 0,5 mcg/kg každou hodinu intraoperačního období a bude zaznamenávána jakákoli další dávka analgezie. Monitorování výdeje moči bude prováděno každou hodinu. Pokud je nižší než 0,5 ml/kg/h, bude se hledat základní příčina, a pokud nebudou nalezeny žádné jiné příčiny, bude podezření na toxicitu Mg a bude odeslána hladina hořčíku v séru. Mezitím bude provedena nezbytná lékařská péče. Pooperační profylaxe nauzey a zvracení (PONV) bude standardizována u obou skupin pacientů. Bude podána iv ondansetron 4 mg jednorázová dávka 15 až 20 minut před extubací. 0,25% bupivakain v dávce nepřesahující 2 mg/kg bude podáván lokálně v místě chirurgického řezu na konci operace. Reverze svalové relaxace a extubace bude provedena dle ošetřujícího anesteziologa. Pacient bude převezen do zotavovací místnosti.

Po operaci: Pacienti budou drženi v zotavovací místnosti až do adekvátního zotavení z anestezie, jak je posouzeno podle Modified Aldrete Score. Skóre ≥ 9 bude považováno za přiměřené. Hodnocení pooperační bolesti bude provedeno pomocí numerické hodnotící škály (NRS). NRS je nástroj pro screening bolesti, běžně používaný k posouzení závažnosti bolesti v daném okamžiku pomocí stupnice 0-10, kde nula znamená „žádná bolest“ a 10 znamená „nejhorší bolest, jakou si lze představit“. Hodnocení bolesti provede ošetřující sestra v čase 0, 1, 6, 12, 18, 24 hodin. Čas 0 bude prvním hodnocením bolesti provedeným v zotavovací místnosti, jakmile se pacient plně probudí. Pokud NRS > 3 kdykoli během 24 hodin, bude jako záchranná analgezie podán IV Tramadol 50 mg. NRS a vitální údaje v tomto okamžiku budou zaznamenány. Pokud NRS > 3 i po 10 minutách záchranného analgetika, podá se druhá dávka 50 mg iv tramadolu až do celkové dávky 150 mg včetně počátečního bolusu. Vitaly SBP, DBP, MAP, HR, RR, SpO2 budou monitorovány a zaznamenávány v 0, 1, 6, 12, 18, 24 hodin. Celková spotřeba opiátů po operaci bude zaznamenána za 24 hodin. Nežádoucí účinky síranu hořečnatého včetně nevolnosti/zvracení, zrudnutí, hypotenze, bradykardie, rozmazaného vidění, snížené dechové frekvence, svalové slabosti, ztráty hlubokých šlachových reflexů budou zaznamenány a řešeny podle protokolu.

Udržovací analgezie bude standardizována jako: IV Paracetamol 15 mg/kg každých 6 hodin a IV Ketorolac 30 mg každých 8 hodin. Při pooperační nevolnosti a zvracení se bude 4 mg ondansetronu intravenózně podávat každých 8 hodin jako standardní praxe.

Léčba jakýchkoli nežádoucích účinků u pacientů bude provedena tak, jak je popsáno níže:

Hypotenze s SBP < 90 mmHg bude řešena intravenózním bolusem mefenterminu 6 mg a opakována podle potřeby.

Bradykardie s HR < 50 tepů/min bude léčena intravenózním bolusem Atropinu 0,6 mg.

Respirační deprese bude klasifikována jako mírná (RR 10-12), střední (RR 8-10) a těžká (RR <8). Kyslík @ 6 l/min bude doplněn obličejovou maskou. V případě těžké respirační deprese bude hladina hořčíku v séru odeslána při podezření na toxicitu hořčíku. Pokud je hladina hořčíku normální, vznikne podezření na respirační depresi v důsledku opioidů a bude podán IV naloxon 0,4 mg a opakován 2–3 minuty, dokud RR nestoupne nad 8. Celková dávka naloxonu nepřesáhne 10 mg.

Sedace bude kvantifikována podle Pasero opioidem indukované sedace Scale (POSS). V případě POSS >3 bude intravenózně podán naloxon, jak bylo uvedeno výše.

Pokud jsou zaznamenány mírnější příznaky hypermagnezémie, jako je nevolnost, závratě, zmatenost, bude to zaznamenáno a informováno hlavní zkoušející. Mezitím bude odeslána hladina hořčíku v séru. Hlavní zkoušející pak pacienta navštíví, zda se u něj nevyskytnou známky středně těžké hypermagnezémie a podle toho se bude řídit. Pacienti s normální funkcí ledvin klinicky hodnocenou jako výdej moči >0,5 ml/kg/hod a mírnou hypermagnezémií nebudou vyžadovat žádnou léčbu. Pokud se objeví známky středně těžké hypermagnezémie, hlavní zkoušející se případu zúčastní za pečlivého sledování EKG, krevního tlaku, neuromuskulárních funkcí a respiračních funkcí. Pokud je buď hyporeflexie hodnocená jako ztráta patelárního reflexu, respirační deprese nebo změny na EKG zaznamenány jednotlivě nebo najednou, bude podán intravenózní fyziologický roztok rychlostí 150 ml/hod a IV glukonát vápenatý 1 g po dobu 5 minut. Důvodem je, že působení hořčíku na neuromuskulární a srdeční funkci je antagonizováno vápníkem. Pokud nedojde ke zlepšení, bude stejná dávka opakována. V případě těžké hypermagnezémie se podá intravenózní kličkové diuretikum, IV Furosemid 1 mg/kg ke zvýšení vylučování hořčíku ledvinami.