A eficácia dos probióticos como complemento ao tratamento de SIBO com rifaximina

Os investigadores planejam incluir 100 participantes no estudo. O grupo controle será composto por indivíduos saudáveis ​​(25 indivíduos) sem SIBO (com teste de hidrogênio-metano negativo) e sem DHGNA (CAP<248dB/m, TE<6,5kPa). Esses pacientes terão apenas uma consulta, na qual será realizada ultrassonografia abdominal com avaliação dos linfonodos da raiz mesentérica, e será coletado sangue para exames bioquímicos, bem como sangue e fezes para determinação de marcadores de integridade da barreira intestinal.

O experimento será realizado no SONOMED Medical Center a partir de abril de 2023. até abril de 2025.

De acordo com o esquema de pesquisa, serão realizadas um total de 4 visitas durante o projeto. Os procedimentos planejados em cada visita são descritos abaixo.

Tabela 1 Esquema da Visita de Estudo 1 (Semana 0)

• Ultrassonografia da raiz mesentérica
• Elastografia SWE, UGAP e Fibroscan (em todos para identificar o subgrupo com DHGNA)
• Emissão de prescrição: Xifaxan 1200mg/d por 14 dias (3 embalagens, 28 comprimidos cada)
• Randomization
• problema de drogas: 4Entérico/Placebo
• Consulta de nutricionista (emissão de recomendações para fase 1 da dieta low FODMAP)
• medidas antropométricas
• coleta de sangue
• coleta de uma amostra de fezes
• preenchimento de questionários de doenças
• Preenchimento de questionários de nutrição e atividade física
• emissão de diários de sintomas SIBO

Visita 2 (Semana 6)

• Ultrassonografia da raiz mesentérica,
• Elastografia SWE + UGAP e Fibroscan (no subgrupo com DHGNA)
• Consulta com nutricionista (controle de dieta baixa em FODMAP)
• Implementação da 2ª etapa da dieta
• medidas antropométricas
• coleta de sangue
• coleta de uma amostra de fezes
• preenchimento de questionários de doenças
• emissão de diários de sintomas SIBO

Visita 3 (semana 12)

• Ultrassonografia da raiz mesentérica
• Elastografia SWE + UGAP e Fibroscan (no subgrupo com DHGNA)
• Consulta nutricionista (controle de dieta baixa em FODMAP). Implementação da fase 3
• medidas antropométricas
• coleta de sangue
• coleta de uma amostra de fezes
• preenchimento de questionários de doenças
• teste de hidrogênio-metano

Acompanhamento (Semana 24)

• Elastografia SWE + UGAP e Fibroscan (no subgrupo com DHGNA)
• medidas antropométricas
• preenchimento de questionários de doenças

Método

1. Medidas antropométricas Medição de altura, peso, circunferência abdominal, análise de composição corporal por meio da escala de impedância Tanita BC-545N será realizada em todos os pacientes, em jejum.

2. Coleta de sangue venoso

   a. Testes bioquímicos (15 ml de sangue venoso; jejum) Todos os pacientes incluídos serão submetidos a um painel padrão de testes bioquímicos para avaliar a função hepática e o metabolismo (incluindo AST, ALT, GGTP, triglicerídeos, colesterol total e suas frações HDL. LDL, glicose, HOMA-IR, PCR). Em todos os pacientes, o soro também será protegido e armazenado para determinação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ) e em pacientes com linfonodos patológicos para determinação de indicadores de fibrogênese (TGF-β, TIMP-1, PIIINP, PINP, colágeno IV) e anticorpos IgG4.

   A análise metabolômica (metaboloma não-alvo, ácidos graxos de cadeia curta, trimetilaminas, óxido de trimetilamina, indoxil sulfato, catabólitos de triptofano) será realizada em um espectrômetro de massas quadrupolo acoplado a um analisador de tempo de voo (QTOF) acoplado a um líquido de alto desempenho. cromatógrafo (UHPLC) da AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

   A análise dos dados será realizada pelo sistema de análise metabolômica - XCMSplus.

   c. Estudo de marcadores de dano à barreira intestinal no sangue (4 ml de sangue venoso por coágulo) Os indicadores plasmáticos de dano à barreira intestinal serão determinados em todos os pacientes incluídos: proteína de ligação a ácidos graxos intestinais (I-FABP), calprotectina

   Descrição do procedimento de preparação do material:

   eu. Depois que o sangue é coletado, ele é reservado por cerca de 30 a 60 minutos. ii. Girando - 5 minutos a 3500-4000 rpm, iii. Extraia o soro e colete em 3-4 tubos (padrão 1,5-2ml) de 500ul (1 tubo para cada proteína)

3. coleta de 2 amostras de fezes Cada paciente será solicitado a coletar material biológico usando o kit Forged (https://www.fecesvanger.nl/en_GB/c-2866881/product-info/). Testes metabolômicos e determinação de marcadores de danos à barreira intestinal serão realizados a partir das amostras de fezes coletadas.

   Os procedimentos para o desenvolvimento das sequências 16S seguem os protocolos utilizados durante o Projeto Microbioma Terrestre. A análise bioinformática será realizada utilizando a ferramenta QIIME. As unidades taxonômicas operacionais (OTUs, sOTUs) são determinadas usando dois métodos alternativos (pipelines, algoritmos).

   1. Teste de metabolômica fecal A análise metabolômica (metaboloma não direcionado, ácidos graxos de cadeia curta, trimetilaminas, óxido de trimetilamina, sulfato de indoxil, catabólitos de triptofano) será realizada em um espectrômetro de massa quadrupolo acoplado a um analisador de tempo de voo (QTOF) acoplado a um alto -cromatógrafo líquido de alta performance (UHPLC) da AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

      A análise dos dados será realizada pelo sistema de análise metabolômica - XCMSplus.

   2. Estudo de marcadores de danos à barreira intestinal nas fezes: IFAB-P, zonulina, calprotectina

4. Questionários:

   1. em relação às doenças relacionadas ao SIBO I. Diário de sintomas em um paciente com SIBO (Apêndice 1) Avaliação da gravidade do inchaço com base na escala VAS e avaliação dos movimentos intestinais com base na escala de fezes de Bristol. A Escala Visual Analógica (EVA) é uma ferramenta utilizada para avaliação subjetiva da dor. A escala VAS consiste em uma linha de 100 mm de comprimento, com dois pontos finais indicando 0 (“sem inchaço”) e 100 (“inchaço insuportável”). O paciente é solicitado a marcar na linha a intensidade do inchaço que está sentindo.

      A Bristol Stool Form Scale (BSFS) é usada para avaliar a passagem intestinal e o formato e consistência das fezes. Inclui 7 tipos básicos de fezes que ajudam a estimar a regularidade dos movimentos intestinais.

      II. Escala GSRS (Apêndice 2) O questionário Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) avalia a gravidade e a frequência dos sintomas durante a última semana e o seu impacto no funcionamento diário. É composto por 15 questões, relativas a 5 sintomas gerais encontrados em doenças gastrointestinais. As questões são pontuadas por meio de uma escala Likert de 7 pontos, onde 1 indica ausência de sintomas incômodos e 7 indica presença de sintomas muito incômodos. Quanto maior a pontuação total obtida, maior a gravidade dos sintomas.

      III. PHQ-9 O Questionário de Saúde do Paciente PHQ-9 (PHQ-9) foi desenvolvido para rastrear depressão e é usado no diagnóstico inicial.

   2. Em relação à Nutrição e Atividade Física I. Questionário QFA coletando dados alimentares dos últimos 12 meses anteriores à pesquisa II. O Godin Leisure Time Exercise Questionnaire (The Godin-Shephard Leisure-Time Physical Activity Questionnaire (GSLTPAQ) O GLTEQ (abreviado para GSLTPAQ) é uma das escalas mais amplamente utilizadas para medir a atividade física.
5. ultrassonografia da raiz mesentérica O exame será realizado em todos os participantes do projeto por um especialista em medicina interna certificado pelo PTU para realizar ultrassonografia, com auxílio de um aparelho de ultrassom Aixplorer (SuperSonic Imagine) utilizando um L18-5 linear ou C6-1X convexo tipo cabeça.

6. avaliação não invasiva de fibrose e esteatose hepática (ao todo, para identificar um subgrupo com DHGNA)

   1. Elastografia SWE A pesquisa será realizada com um Aixplorer da SuperSonic Imagine usando um cabeçote tipo Convex C6-1X em modo SWE (elastografia por onda de cisalhamento) pelo Pesquisador Principal.
   2. UGAP No sistema de parâmetros de atenuação guiados por ultrassom (UGAP), a atenuação é quantificada e representada por um mapa de cores em uma apresentação tipo B em tempo real.
   3. A medição não invasiva do Fibroscan do grau de fibrose hepática será realizada com o dispositivo FibroScan pelo investigador principal.
   4. Teste respiratório de hidrogênio-metano Os testes serão realizados usando o analisador de hidrogênio e metano BreathTracker SC da Quintron.

De acordo com as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG), um resultado positivo no teste de hidrogênio é considerado um aumento ≥ 20 ppm desde o valor basal até o 90º minuto do teste. Um resultado positivo no teste de metano é considerado um aumento ≥ 10 ppm em qualquer momento durante o teste respiratório.

7. tratamento/intervenção

1. rifaximina 1200 mg/d por 14 dias (3 op. a 28 comprimidos) - todos os pacientes

   Todos os pacientes incluídos no estudo de acordo com o padrão de manejo terapêutico do SIBO receberão prescrição de rifaximina na dose de 1200 mg/d por 14 dias (Xifaxan 200 mg, 3 op. de 28 comprimidos, DS. 3 x 400mg) . De acordo com o RCM, a rifaximina está registada na Polónia para o tratamento de doenças gastrointestinais, como infeções intestinais, que é o crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado. A dose sugerida varia de 200 mg (1 comprimido) a cada 8 horas a 400 mg (2 comprimidos) a cada 8-12 horas. De acordo com as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG), é o antibiótico sugerido para o tratamento de SIBO, e a eficácia da terapia com rifaximina na dose de 550 mg três vezes ao dia é estimada em 61-78%. É um derivado semissintético da rifamicina SV, ocorre na forma α polimórfica, tem efeito bactericida e praticamente não é absorvido pelo trato gastrointestinal. O mecanismo de ação baseia-se na ligação irreversível da rifaximina à subunidade β da RNA polimerase dependente de DNA e, como resultado, na inibição do RNA bacteriano e da síntese de proteínas. A rifaximina exibe um amplo espectro de atividade antimicrobiana, incluindo a maioria das bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, aeróbias e anaeróbicas, incluindo espécies produtoras de amônia. Pode inibir a proliferação de bactérias que causam a desaminação da ureia, reduzindo assim a produção de amônia e outras substâncias que se acredita desempenharem um papel importante na patogênese da encefalopatia hepática. Atua topicamente em vez de sistemicamente. É contabilizado entre os eubióticos, tipos de antimicrobianos que, ao serem introduzidos no organismo, alteram a composição da microflora intestinal. O número de efeitos colaterais é pequeno, por isso a rifaximina é considerada um medicamento seguro, bem estudado e altamente eficaz.

   Contra-indicações: Hipersensibilidade à rifaximina ou outras rifamicinas, ou a qualquer um dos excipientes. As reações de hipersensibilidade incluem dermatite esfoliativa, angioedema e anafilaxia. Obstrução intestinal, mesmo parcial, e dano intestinal ulcerativo grave.

2. randomização: liberação de probiótico/placebo Probiótico, que conterá uma combinação de quatro cepas liofilizadas de bactérias probióticas em cápsulas enterais DRcapsTM. São cápsulas que protegem os probióticos dos efeitos do ácido clorídrico no estômago, pois só se dissolvem no intestino. A composição testada de probióticos está à venda na Polónia, Itália, Taiwan, entre outros países. Possui parecer positivo do Instituto “Pomnik-Centro de Saúde Infantil” nº 16/DJW/2022. A composição na tabela abaixo. Dosagem 2x1 cápsula por dia.

   Cápsulas de placebo que parecem idênticas ao probiótico e contêm amido de batata e uma casca: hidroxipropilmetilcelulose, goma gelana.

3. Consulta ao nutricionista e emissão de recomendações sobre dieta baixa em FODMAPs A dieta baixa em FODMAPs (LFD) é um protocolo de eliminação baseado na limitação temporária da ingestão de substâncias altamente fermentáveis, como frutooligossacarídeos, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis.

Condições para a interrupção de uma experiência médica O sujeito que conduz a experiência é obrigado a interrompê-la se, durante o curso da experiência, houver um risco para a saúde do participante que exceda os benefícios esperados. A pessoa que participa na experiência pode, a qualquer momento (em qualquer fase da experiência), revogar o consentimento previamente dado sem indicar o motivo. Então a entidade que conduz o experimento é obrigada a interrompê-lo.