Skuteczność probiotyków jako uzupełnienie leczenia SIBO za pomocą rifaksyminy

Badacze planują objąć badaniem 100 uczestników. Grupę kontrolną stanowić będą osoby zdrowe (25 osób) bez SIBO (z ujemnym wynikiem testu wodorowo-metanowego) i bez NAFLD (CAP<248dB/m, TE<6,5kPa). Pacjenci ci będą mieli tylko jedną wizytę, podczas której zostanie wykonane USG jamy brzusznej z oceną węzłów chłonnych korzeni krezkowych, pobrana zostanie krew do badań biochemicznych oraz krew i kał do oznaczenia markerów integralności bariery jelitowej.

Eksperyment będzie prowadzony w Centrum Medycznym SONOMED od kwietnia 2023 roku. do kwietnia 2025 r.

Zgodnie ze schematem ankiet, w trakcie projektu odbędą się łącznie 4 wizyty. Planowane procedury podczas każdej wizyty opisano poniżej.

Tabela 1 Schemat badania Wizyta 1 (tydzień 0)

• USG korzenia krezkowego
• Elastografia SWE, UGAP i Fibroscan (u wszystkich w celu identyfikacji podgrupy z NAFLD)
• Wydanie recepty: Xifaxan 1200mg/d przez 14 dni (3 opakowania po 28 tabletek każde)
• Randomizacja
• kwestia narkotyków: 4Enteric/Placebo
• Konsultacja dietetyka (wydanie zaleceń dla I etapu diety low FODMAP)
• pomiary antropometryczne
• rysunek krwi
• pobranie próbki kału
• wypełnienie ankiet dotyczących dolegliwości
• Wypełnienie ankiet dotyczących żywienia i aktywności fizycznej
• wydawanie dzienników objawów SIBO

Wizyta 2 (tydzień 6)

• USG korzenia krezkowego,
• Elastografia SWE + UGAP i Fibroscan (w podgrupie z NAFLD)
• Konsultacja dietetyczna (kontrola diety low FODMAP)
• Wdrożenie II etapu diety
• pomiary antropometryczne
• rysunek krwi
• pobranie próbki kału
• wypełnienie ankiet dotyczących dolegliwości
• wydawanie dzienników objawów SIBO

Wizyta 3 (tydzień 12)

• USG korzenia krezkowego
• Elastografia SWE + UGAP i Fibroscan (w podgrupie z NAFLD)
• Konsultacja dietetyczna (kontrola diety low FODMAP). Realizacja etapu 3
• pomiary antropometryczne
• rysunek krwi
• pobranie próbki kału
• wypełnienie ankiet dotyczących dolegliwości
• próba wodorowo-metanowa

Kontynuacja (tydzień 24)

• Elastografia SWE + UGAP i Fibroscan (w podgrupie z NAFLD)
• pomiary antropometryczne
• wypełnienie ankiet dotyczących dolegliwości

metoda

1. Pomiary antropometryczne Pomiar wzrostu, masy ciała, obwodu brzucha, analiza składu ciała skalą impedancji Tanita BC-545N zostanie wykonany u wszystkich pacjentów na czczo.

2. Pobieranie krwi żylnej

   A. Testy biochemiczne (15 ml krwi żylnej, na czczo) Wszyscy włączeni pacjenci zostaną poddani standardowemu panelowi testów biochemicznych w celu oceny czynności i metabolizmu wątroby (w tym AST, ALT, GGTP, trójglicerydów, cholesterolu całkowitego i jego frakcji HDL). LDL, glukoza, HOMA-IR, CRP). U wszystkich pacjentów surowica będzie także zabezpieczona i przechowywana w celu oznaczenia cytokin prozapalnych (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ), a u pacjentów z patologicznymi węzłami chłonnymi w celu oznaczenia wskaźników fibrogenezy (TGF-β, TIMP-1, PIIINP, PINP, kolagen IV) i przeciwciał IgG4.

   Analiza metabolomiczna (nieukierunkowany metabolom, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, trimetyloaminy, tlenek trimetyloaminy, siarczan indoksylu, katabolity tryptofanu) zostanie przeprowadzona na kwadrupolowym spektrometrze mas połączonym z analizatorem czasu przelotu (QTOF) połączonym z cieczą o wysokiej wydajności chromatograf (UHPLC) firmy AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

   Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą systemu analizy metabolomicznej - XCMSplus.

   C. Badanie markerów uszkodzenia bariery jelitowej we krwi (4 ml krwi żylnej na skrzep). U wszystkich włączonych pacjentów zostaną oznaczone osoczowe wskaźniki uszkodzenia bariery jelitowej: jelitowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (I-FABP), kalprotektyna

   Opis procedury przygotowania materiału:

   I. Po pobraniu krew pozostawia się na około 30-60 minut ii. Wirowanie – 5 minut przy 3500-4000 obr/min, iii. Wyekstrahuj surowicę i zbierz do 3-4 probówek (standardowo 1,5-2ml) po 500ul (1 probówka na każde białko)

3. pobranie 2 próbek kału Każdy pacjent zostanie poproszony o pobranie materiału biologicznego przy użyciu zestawu Forged (https://www.fecesvanger.nl/en_GB/c-2866881/product-info/). W pobranych próbach kału zostaną wykonane badania metaboliczne oraz oznaczenie markerów uszkodzenia bariery jelitowej.

   Procedury opracowania sekwencji 16S są zgodne z protokołami stosowanymi podczas projektu Earth Microbiome. Analiza bioinformatyczna zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem narzędzia QIIME. Operacyjne jednostki taksonomiczne (OTU, sOTU) wyznaczane są dwiema alternatywnymi metodami (potoki, algorytmy).

   1. Test metabolomiczny w kale Analiza metabolomiczna (nieukierunkowany metabolom, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, trimetyloaminy, tlenek trimetyloaminy, siarczan indoksylu, katabolity tryptofanu) zostanie przeprowadzona na kwadrupolowym spektrometrze mas połączonym z analizatorem czasu przelotu (QTOF) sprzężonym z wysokim -wydajny chromatograf cieczowy (UHPLC) firmy AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

      Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą systemu analizy metabolomicznej - XCMSplus.

   2. Badanie markerów uszkodzenia bariery jelitowej w kale: IFAB-P, zonulina, kalprotektyna

4. Kwestionariusze:

   1. w zakresie dolegliwości związanych z SIBO I. Dziennik objawów u pacjenta z SIBO (Załącznik 1) Ocena nasilenia wzdęć na podstawie skali VAS oraz ocena wypróżnień na podstawie skali Bristol kału. Skala wizualno-analogowa (VAS) jest narzędziem służącym do subiektywnej oceny bólu. Skala VAS składa się z linii o długości 100 mm, której dwa punkty końcowe wskazują 0 („brak wzdęć”) i 100 („wzdęcia nie do zniesienia”). Pacjent proszony jest o zaznaczenie na linii intensywności wzdęć, których doświadcza.

      Skala formy stolca Bristol (BSFS) służy do oceny pasażu jelitowego oraz kształtu i konsystencji stolca. Zawiera 7 podstawowych rodzajów stolca, które pomagają ocenić regularność wypróżnień.

      II. Skala GSRS (Załącznik 2) Kwestionariusz Skali Oceny Objawów Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) ocenia nasilenie i częstotliwość objawów w ciągu ostatniego tygodnia oraz ich wpływ na codzienne funkcjonowanie. Składa się z 15 pytań, dotyczących 5 ogólnych objawów występujących w chorobach przewodu pokarmowego. Pytania punktowane są w 7-punktowej skali Likerta, gdzie 1 oznacza brak uciążliwych objawów, a 7 oznacza obecność bardzo uciążliwych objawów. Im wyższy uzyskany wynik całkowity, tym większe nasilenie objawów.

      III. PHQ-9 Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta PHQ-9 (PHQ-9) ma na celu badanie przesiewowe w kierunku depresji i jest stosowany we wstępnej diagnostyce.

   2. W zakresie żywienia i aktywności fizycznej I. Kwestionariusz FFQ zbierający dane dotyczące żywienia z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających badanie II. Kwestionariusz ćwiczeń w czasie wolnym Godina (Kwestionariusz aktywności fizycznej Godina-Shepharda w czasie wolnym (GSLTPAQ) GLTEQ (w skrócie GSLTPAQ) to jedna z najczęściej stosowanych skal do pomiaru aktywności fizycznej.
5. USG korzenia krezki Badanie zostanie przeprowadzone u wszystkich uczestników projektu przez specjalistę chorób wewnętrznych posiadającego uprawnienia PTU do wykonywania USG, przy pomocy aparatu USG Aixplorer (SuperSonic Imagine) z wykorzystaniem głowicy liniowej L18-5 lub wypukłej C6-1X wpisz głowę.

6. nieinwazyjna ocena zwłóknienia i stłuszczenia wątroby (w sumie w celu identyfikacji podgrupy z NAFLD)

   1. Elastografia SWE Badania zostaną przeprowadzone przy użyciu aparatu Aixplorer firmy SuperSonic Imagine z głowicą typu Convex C6-1X w trybie SWE (elastografia fali poprzecznej) przez głównego badacza.
   2. UGAP W systemie parametrów tłumienia pod kontrolą ultradźwięków (UGAP) tłumienie jest określane ilościowo i przedstawiane za pomocą mapy kolorów w prezentacji typu B w czasie rzeczywistym.
   3. Fibroscan Nieinwazyjny pomiar stopnia zwłóknienia wątroby zostanie przeprowadzony za pomocą urządzenia FibroScan przez głównego badacza.
   4. Wodorowo-metanowy test oddechowy Badania zostaną wykonane przy użyciu analizatora wodoru i metanu firmy Quintron BreathTracker S.C.

Zgodnie z wytycznymi American College of Gastroenterology (ACG) za pozytywny wynik testu wodorowego uważa się wzrost o ≥ 20 ppm od wartości wyjściowej do 90. minuty testu. Za pozytywny wynik testu metanu uważa się wzrost o ≥ 10 ppm w dowolnym momencie testu oddechowego.

7. leczenie/interwencja

1. rifaksymina 1200 mg/d przez 14 dni (3 op. po 28 tabletek) - wszyscy pacjenci

   Wszyscy pacjenci włączeni do badania zgodnie ze standardem postępowania terapeutycznego SIBO otrzymają receptę na rifaksyminę w dawce 1200 mg/d przez 14 dni (Xifaxan 200 mg, 3 op. po 28 tabletek, DS. 3 x 400mg) . Zgodnie z ChPL, rifaksymina jest zarejestrowana w Polsce do leczenia chorób przewodu pokarmowego, takich jak infekcje jelitowe, czyli przerost bakteryjny jelita cienkiego. Sugerowana dawka waha się od 200 mg (1 tabletka) co 8 godzin do 400 mg (2 tabletki) co 8-12 godzin. Według wytycznych American College of Gastroenterology (ACG) jest to antybiotyk sugerowany w leczeniu SIBO, a skuteczność terapii rifaksyminą w dawce 550 mg trzy razy dziennie ocenia się na 61-78%. Jest półsyntetyczną pochodną ryfamycyny SV, występuje w formie α polimorficznej, ma działanie bakteriobójcze i praktycznie nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Mechanizm działania opiera się na nieodwracalnym wiązaniu się rifaksyminy z podjednostką β polimerazy RNA zależnej od DNA i w efekcie hamowaniu bakteryjnego RNA i syntezy białek. Ryfaksymina wykazuje szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, obejmujące większość bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, tlenowych i beztlenowych, w tym gatunków wytwarzających amoniak. Może hamować proliferację bakterii powodujących deaminację mocznika, zmniejszając w ten sposób wytwarzanie amoniaku i innych substancji uważanych za odgrywające ważną rolę w patogenezie encefalopatii wątrobowej. Działa miejscowo, a nie systemowo. Zaliczany jest do eubiotyków, czyli rodzajów leków przeciwdrobnoustrojowych, które po wprowadzeniu do organizmu zmieniają skład mikroflory jelitowej. Liczba skutków ubocznych jest niewielka, dlatego rifaksymina uznawana jest za lek bezpieczny, dobrze zbadany i wysoce skuteczny.

   Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na rifaksyminę lub inne rifamycyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Reakcje nadwrażliwości obejmują złuszczające zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy i anafilaksję. Niedrożność jelit, nawet częściowa i ciężkie wrzodziejące uszkodzenie jelit.

2. randomizacja: uwalnianie probiotyku/placebo Probiotyk, który będzie zawierał kombinację czterech liofilizowanych szczepów bakterii probiotycznych w kapsułkach dojelitowych DRcapsTM. Są to kapsułki, które chronią probiotyki przed działaniem kwasu solnego w żołądku, gdyż rozpuszczają się dopiero w jelitach. Testowana kompozycja probiotyków jest w sprzedaży m.in. w Polsce, Włoszech, na Tajwanie. Posiada pozytywną opinię Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” nr 16/DJW/2022. Skład w tabeli poniżej. Dawkowanie 2x1 kapsułka dziennie.

   Kapsułki Placebo, które wyglądają identycznie jak probiotyk i zawierają skrobię ziemniaczaną oraz otoczkę: hydroksypropylometylocelulozę, gumę gellan.

3. Konsultacje dietetyczne i wydawanie zaleceń dotyczących diety low FODMAPs Dieta low-FODMAPs (LFD) to protokół eliminacyjny polegający na czasowym ograniczeniu spożycia substancji silnie fermentujących, takich jak fruktooligosacharydy, oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole.

Warunki przerwania eksperymentu medycznego Osoba przeprowadzająca eksperyment ma obowiązek go przerwać, jeżeli w trakcie trwania eksperymentu wystąpi ryzyko dla zdrowia uczestnika przekraczające spodziewane korzyści. Osoba biorąca udział w eksperymencie może w każdej chwili (na każdym etapie eksperymentu) odwołać wyrażoną wcześniej zgodę bez podania przyczyny. Wówczas podmiot przeprowadzający eksperyment ma obowiązek go zaprzestać.