Účinnost probiotik jako doplněk k léčbě SIBO rifaximinem

Vyšetřovatelé plánují zahrnout do studie 100 účastníků. Kontrolní skupinu budou tvořit zdraví jedinci (25 osob) bez SIBO (s negativním vodík-metanovým testem) a bez NAFLD (CAP<248dB/m, TE<6,5kPa). Těmto pacientům bude pouze jedna návštěva, na které bude proveden ultrazvuk břicha s posouzením lymfatických uzlin mezenterických kořenů a odebrána krev na biochemické testy a dále krev a stolice na stanovení markerů integrity střevní bariéry.

Experiment bude probíhat v SONOMED Medical Center od dubna 2023. do dubna 2025.

Podle schématu průzkumu budou během projektu uskutečněny celkem 4 návštěvy. Plánované postupy při každé návštěvě jsou uvedeny níže.

Tabulka 1 Schéma studie Návštěva 1 (Týden 0)

• Ultrazvuk mezenterického kořene
• SWE elastografie, UGAP a Fibroscan (u každého k identifikaci podskupiny s NAFLD)
• Vydání na předpis: Xifaxan 1200 mg/den po dobu 14 dnů (3 balení, každé po 28 tabletách)
• Randomizace
• drogová problematika: 4Enteric/Placebo
• Konzultace nutričního terapeuta (vydání doporučení pro 1. fázi nízko FODMAP diety)
• antropometrická měření
• odběr krve
• odběr vzorku stolice
• vyplňování dotazníků o onemocnění
• Vyplňování dotazníků o výživě a pohybové aktivitě
• vydávání deníků příznaků SIBO

Návštěva 2 (6. týden)

• Ultrazvuk mezenterického kořene,
• SWE elastografie + UGAP a Fibroscan (v podskupině s NAFLD)
• Konzultace s dietologem (kontrola diety s nízkým obsahem FODMAP)
• Provádění 2. etapy diety
• antropometrická měření
• odběr krve
• odběr vzorku stolice
• vyplňování dotazníků o onemocnění
• vydávání deníků příznaků SIBO

Návštěva 3 (týden 12)

• Ultrazvuk mezenterického kořene
• SWE elastografie + UGAP a Fibroscan (v podskupině s NAFLD)
• Konzultace s dietologem (kontrola diety s nízkým obsahem FODMAP). Realizace fáze 3
• antropometrická měření
• odběr krve
• odběr vzorku stolice
• vyplňování dotazníků o onemocnění
• vodík-methanový test

Následná kontrola (24. týden)

• SWE elastografie + UGAP a Fibroscan (v podskupině s NAFLD)
• antropometrická měření
• vyplňování dotazníků o onemocnění

Metoda

1. Antropometrická měření Měření výšky, hmotnosti, obvodu břicha, rozbor tělesného složení pomocí impedanční škály Tanita BC-545N bude provedeno u všech pacientů nalačno.

2. Odběr žilní krve

   A. Biochemické testy (15 ml žilní krve; nalačno) Všichni zahrnutí pacienti podstoupí standardní panel biochemických testů k posouzení jaterních funkcí a metabolismu (včetně AST, ALT, GGTP, triglyceridů, celkového cholesterolu a jeho HDL frakcí. LDL, glukóza, HOMA-IR, CRP). U všech pacientů bude také zajištěno a skladováno sérum pro stanovení prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ) a u pacientů s patologickými lymfatickými uzlinami pro stanovení indikátorů fibrogeneze (TGF-β, TIMP-1, PIIINP, PINP, kolagen IV) a IgG4 protilátek.

   Metabolomická analýza (necílený metabolom, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, trimethylaminy, trimethylaminoxid, indoxylsulfát, tryptofanové katabolity) bude provedena na kvadrupólovém hmotnostním spektrometru spojeném s analyzátorem doby letu (QTOF) napojeným na vysoce výkonnou kapalinu chromatograf (UHPLC) od AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

   Analýza dat bude provedena systémem metabolomické analýzy - XCMSplus.

   C. Studium markerů poškození střevní bariéry v krvi (4 ml žilní krve na sraženinu) U všech zařazených pacientů budou stanoveny plazmatické indikátory poškození střevní bariéry: střevní protein vázající mastné kyseliny (I-FABP ), kalprotektin

   Popis postupu přípravy materiálu:

   i. Po odběru se krev odloží na cca 30-60 minut ii. Odstřeďování - 5 minut při 3500-4000 ot./min, iii. Extrahujte sérum a odeberte do 3-4 zkumavek (standardně 1,5-2ml) po 500ul (1 zkumavka pro každý protein)

3. odběr 2 vzorků stolice Každý pacient bude požádán o odběr biologického materiálu pomocí sady Forged (https://www.fecesvanger.nl/en_GB/c-2866881/product-info/). Z odebraných vzorků stolice budou provedeny metabolomické testy a stanovení markerů poškození střevní bariéry.

   Postupy pro vývoj sekvencí 16S se řídí protokoly používanými během projektu Earth Microbiome Project. Bioinformatická analýza bude provedena pomocí nástroje QIIME. Provozní taxonomické jednotky (OTU, sOTU) jsou určeny dvěma alternativními metodami (potrubí, algoritmy).

   1. Fekální metabolomický test Metabolomická analýza (necílený metabolom, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, trimethylaminy, trimethylaminoxid, indoxylsulfát, tryptofanové katabolity) bude provedena na kvadrupólovém hmotnostním spektrometru spojeném s analyzátorem doby letu (QTOF) spojeným s vysokým -výkonný kapalinový chromatograf (UHPLC) od AB Sciex - TripleTOF® 6600+.

      Analýza dat bude provedena systémem metabolomické analýzy - XCMSplus.

   2. Studium markerů poškození střevní bariéry ve stolici: IFAB-P, zolin, kalprotektin

4. Dotazníky:

   1. týkající se onemocnění souvisejících se SIBO I. Deník příznaků u pacienta se SIBO (Příloha 1) Hodnocení závažnosti nadýmání na základě stupnice VAS a hodnocení pohybů střev na základě stupnice Bristol stolice. Visual Analog Scale (VAS) je nástroj používaný pro subjektivní hodnocení bolesti. Stupnice VAS se skládá z čáry dlouhé 100 mm se dvěma koncovými body označujícími 0 ("žádné nadýmání") a 100 ("nesnesitelné nadýmání"). Pacient je požádán, aby označil na řádku intenzitu nadýmání, které pociťuje.

      Bristol Stool Form Scale (BSFS) se používá k posouzení průchodnosti střev a tvaru a konzistence stolice. Zahrnuje 7 základních typů stolice, které pomáhají odhadnout pravidelnost vyprazdňování.

      II. Škála GSRS (Příloha 2) Dotazník Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) hodnotí závažnost a frekvenci příznaků za poslední týden a jejich dopad na každodenní fungování. Skládá se z 15 otázek, které se týkají 5 obecných symptomů zjištěných u gastrointestinálních onemocnění. Otázky jsou hodnoceny pomocí 7bodové Likertovy škály, kde 1 označuje nepřítomnost obtížných příznaků a 7 označuje přítomnost velmi obtížných příznaků. Čím vyšší je celkové skóre, tím větší je závažnost symptomů.

      III. PHQ-9 PHQ-9 Patient Health Questionnaire (PHQ-9) je navržen pro screening deprese a používá se při počáteční diagnóze.

   2. O výživě a fyzické aktivitě I. Dotazník FFQ shromažďující údaje o stravě za posledních 12 měsíců před průzkumem II. Godin Leisure Time Exercise Questionnaire (The Godin-Shephard Leisure-Time Physical Activity Questionnaire (GSLTPAQ) GLTEQ (zkráceně GSLTPAQ) je jednou z nejpoužívanějších škál pro měření fyzické aktivity.
5. ultrazvuk mezenterického kořene Vyšetření bude u všech účastníků projektu provádět specialista na vnitřní lékařství certifikovaný PTU k provádění ultrazvuku pomocí ultrazvukového přístroje Aixplorer (SuperSonic Imagine) pomocí lineárního L18-5 nebo konvexního C6-1X typová hlava.

6. neinvazivní vyšetření jaterní fibrózy a steatózy (celkem k identifikaci podskupiny s NAFLD)

   1. SWE elastografie Výzkum bude proveden s Aixplorerem od SuperSonic Imagine s použitím hlavy typu Convex C6-1X v režimu SWE (smyková vlna elastografie) hlavním řešitelem.
   2. UGAP V systému ultrazvukem naváděných parametrů útlumu (UGAP) je útlum kvantifikován a reprezentován barevnou mapou v prezentaci typu B v reálném čase.
   3. Fibroscan Neinvazivní měření stupně jaterní fibrózy provede hlavní řešitel přístrojem FibroScan.
   4. Dechový test vodík-metan Testy budou provedeny pomocí analyzátoru vodíku a metanu společnosti Quintron BreathTracker S.C.

Podle směrnic American College of Gastroenterology (ACG) se za pozitivní výsledek vodíkového testu považuje vzestup o ≥ 20 ppm od výchozí hodnoty do 90. minuty testu. Za pozitivní výsledek metanového testu se považuje zvýšení o ≥ 10 ppm kdykoli během dechové zkoušky.

7. léčba/intervence

1. rifaximin 1200 mg/d po dobu 14 dnů (3 op. a 28 tablet) – všichni pacienti

   Všichni pacienti zařazení do studie podle standardu terapeutického managementu SIBO obdrží recept na rifaximin v dávce 1200 mg/d po dobu 14 dnů (Xifaxan 200 mg, 3 op. po 28 tabletách, DS. 3 x 400 mg) . Podle SmPC je rifaximin registrován v Polsku pro léčbu gastrointestinálních onemocnění, jako jsou střevní infekce, což je bakteriální přemnožení tenkého střeva. Doporučená dávka se pohybuje od 200 mg (1 tableta) každých 8 hodin do 400 mg (2 tablety) každých 8-12 hodin. Podle doporučení American College of Gastroenterology (ACG) je to navrhované antibiotikum pro léčbu SIBO a účinnost terapie rifaximinem v dávce 550 mg třikrát denně se odhaduje na 61–78 %. Je to semisyntetický derivát rifamycinu SV, vyskytuje se v α polymorfní formě, má baktericidní účinek a prakticky se neabsorbuje z gastrointestinálního traktu. Mechanismus účinku je založen na ireverzibilní vazbě rifaximinu na β podjednotku DNA-dependentní RNA polymerázy a v důsledku toho na inhibici bakteriální RNA a syntézy proteinů. Rifaximin vykazuje široké spektrum antimikrobiální aktivity, včetně většiny grampozitivních a gramnegativních, aerobních a anaerobních bakterií, včetně druhů produkujících amoniak. Může inhibovat proliferaci bakterií, které způsobují deaminaci močoviny, a tím snížit produkci amoniaku a dalších látek, o kterých se předpokládá, že hrají důležitou roli v patogenezi jaterní encefalopatie. Působí spíše lokálně než systémově. Počítá se mezi eubiotika, což jsou druhy antimikrobiálních léků, které po zavedení do organismu mění složení střevní mikroflóry. Počet vedlejších účinků je malý, a proto je rifaximin považován za bezpečný, dobře prozkoumaný a vysoce účinný lék.

   Kontraindikace: Hypersenzitivita na rifaximin nebo jiné rifamyciny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivní reakce zahrnují exfoliativní dermatitidu, angioedém a anafylaxi. Střevní neprůchodnost, i částečná, a těžké ulcerózní střevní poškození.

2. randomizace: probiotikum/placebo uvolňování Probiotikum, které bude obsahovat kombinaci čtyř lyofilizovaných kmenů probiotických bakterií v enterálních kapslích DRcapsTM . Jedná se o kapsle, které chrání probiotika před působením kyseliny chlorovodíkové v žaludku, protože se rozpouštějí až ve střevech. Testované složení probiotik je v prodeji mimo jiné v Polsku, Itálii, na Tchaj-wanu. Má kladné stanovisko Institutu "Pomnik-Centrum pro zdraví dětí" č. 16/DJW/2022. Složení v tabulce níže. Dávkování 2x1 kapsle denně.

   Placebo kapsle, které vypadají stejně jako probiotikum a obsahují bramborový škrob a obal: hydroxypropylmethylcelulóza, guma gellan.

3. Konzultace dietologa a vydání doporučení k dietě s nízkým obsahem FODMAPs Dieta s nízkým obsahem FODMAPs (LFD) je eliminační protokol založený na dočasném omezení příjmu vysoce fermentovatelných látek, jako jsou fruktooligosacharidy, oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly.

Podmínky pro přerušení lékařského experimentu Subjekt provádějící experiment je povinen jej přerušit, pokud v průběhu experimentu dojde k ohrožení zdraví účastníka, které převyšuje očekávaný přínos. Osoba účastnící se experimentu může kdykoli (v jakékoli fázi experimentu) odvolat dříve udělený souhlas bez udání důvodu. Poté je subjekt provádějící experiment povinen jej zastavit.