O uso de US pulmonar, fluoroscopia e ausculta para confirmar o posicionamento adequado do DLT do lado esquerdo: um estudo comparativo

Um ensaio duplo-cego randomizado controlado, após aprovação é obtido do comitê de ética em pesquisa do departamento de anestesia e terapia intensiva da faculdade de medicina da Universidade Ain Shams. o estudo foi feito ao longo de 18 meses. incluímos pacientes com idade entre 18 e 60 anos, estado físico de acordo com a American Society Anesthesiology 1-3 que serão agendados para cirurgia torácica eletiva e que necessitaram de tubo de duplo lúmen (LDLT) do lado esquerdo durante a anestesia após obtenção de consentimento informado por escrito . excluímos intubação difícil antecipada, tubo de traqueostomia, pneumotórax concomitante, derrame pleural, história de pleurodese e/ou teste de função pulmonar anormal (volume expiratório forçado no primeiro segundo, capacidade pulmonar total ou capacidade vital forçada < 50% dos valores previstos) , IMC > 35 kg/m2 ou < 18kg/m2.

um tamanho de amostra de pelo menos 30 pacientes por cada grupo de pacientes submetidos à cirurgia torácica eletiva atingirá 100% de poder, com erro alfa de 0,05, usando análise de poder e software de tamanho de amostra (PASS 15) (versão 15.0.10) para cálculo do tamanho da amostra .

Os pacientes serão alocados aleatoriamente em 3 grupos utilizando uma lista gerada por computador para alocação e as atribuições do grupo serão colocadas em um envelope fechado.

No Grupo A, a posição correta do LDLT durante a ventilação pulmonar única será confirmada por métodos clínicos.

No Grupo B, a posição correta do LDLT durante a ventilação pulmonar única será confirmada quando a USG pulmonar revelar o isolamento pulmonar correto.

No Grupo C, a posição correta do LDLT durante a ventilação pulmonar única será confirmada quando a fluoroscopia visualiza o manguito brônquico esquerdo e o lúmen do brônquio principal esquerdo.

Nos três grupos a posição correta do LDLT será confirmada se houver isolamento pulmonar correto por broncoscopia com fibra óptica.

Na chegada à sala de cirurgia, será permitido o monitoramento padrão do eletrocardiograma dos pacientes, oximetria de pulso, capnografia e pressão arterial não invasiva. Após pré-oxigenação com oxigênio a 100% por 5 minutos, a indução da anestesia geral (AG) foi realizada com propofol 2 mg/kg e fentanil 2 μg/kg IV. A laringoscopia será facilitada com rocurônio 0,5 mg/kg seguida de intubação por DLT de acordo com sexo e altura. A anestesia geral será mantida com isoflurano 1 - 1,5 Vol.% por meio de ventilação mecânica com pressão positiva e doses complementares de atracúrio. Todo o DLT inserido será do lado esquerdo. Após a passagem do manguito endobrônquico pelas cordas vocais, o DLT será girado 90 graus no sentido anti-horário e avançado suavemente por 28 a 30 cm de acordo com a decisão do anestesiologista e levando em consideração a altura do paciente. Após a intubação, os manguitos traqueais e brônquicos serão inflados e a profundidade inicial de inserção será registrada.

No grupo A, avaliação da posição do LDLT por meio de ausculta torácica das zonas superior e inferior do tórax em ambos os lados após o manguito traqueal ser inicialmente insuflado. Isto será seguido pela inflação do balonete brônquico e repetida ausculta das mesmas regiões, primeiro com a luz traqueal pinçada e finalmente com a luz brônquica pinçada.

A intubação correta do DLT será confirmada pela existência de sons pulmonares bilaterais simétricos antes do pinçamento do lúmen traqueal, depois por uma redução de todo o som do pulmão direito e pelo aparecimento de sons pulmonares superiores e inferiores simétricos no pulmão esquerdo após clampeamento da luz traqueal. Isto será seguido por uma redução de todo o som do pulmão esquerdo e pelo aparecimento de sons pulmonares superiores e inferiores simétricos no pulmão direito após pinçamento da luz brônquica.

No grupo B, o exame LUS será realizado em ambos os lados da parede torácica anterior e lateral em quatro quadrantes bilateralmente na posição supina. A digitalização LUS será feita em oito áreas. As áreas do tórax serão divididas de cada lado em duas áreas anteriores e duas laterais. As áreas anteriores serão delineadas do esterno até a linha axilar anterior, enquanto as áreas laterais serão delineadas do esterno até a linha axilar posterior. Cada área anterior e lateral será dividida em áreas superiores e inferiores, da clavícula ao segundo terço dos espaços intercostais e do terceiro espaço ao diafragma. A posição correta do DLT será confirmada com perda do sinal de deslizamento pulmonar no mesmo lado do lúmen pinçado e surgimento do sinal de pulso pulmonar.

No grupo C, o dispositivo fluoroscópico é configurado para feixe de raios X pulsante (1 imagem/segundo), dose baixa e colimação máxima. O paciente é colocado o mais próximo possível do intensificador de imagem. Esses ajustes resultaram em redução das doses absorvidas. Quando uma posição incorreta é encontrada após a fluoroscopia, o tubo de duplo lúmen é realocado sob visualização fluoroscópica até que o lúmen traqueal fique logo acima da carina, o manguito brônquico esquerdo e o lúmen fiquem no brônquio principal esquerdo.

Em três grupos, a confirmação final da posição do LDLT será feita por broncoscópio flexível por equipe especializada cega.

Os critérios corretos de colocação do DLT: (1) os anéis traqueais são vistos anteriormente e a estria muscular posteriormente, (2) o manguito brônquico é visto abaixo da carina e logo acima do brônquio esquerdo, (3) a ponta do tubo está posicionada logo acima da carina secundária através da luz brônquica.

Os critérios incorretos de colocação do DLT: (1) ausência dos anéis traqueais (intubação esofágica ou brônquica), (2) muito raso, definido como mais de 50% da abertura do brônquio direito é obscurecido pelo manguito brônquico, (3) muito profundo , definido como o manguito brônquico após a insuflação ficar totalmente invisível ou quando a ponta do tubo brônquico é vista sob a carina secundária.