Otimização de Potenciais Evocados Motores Transcranianos em Cirurgias Supratentoriais (MEPO)

Antecedentes: Durante a cirurgia cerebral supratentorial, existe o risco de lesão iatrogênica, resultando em déficits motores pós-operatórios. O monitoramento neurofisiológico intraoperatório (IONM) pode ajudar os cirurgiões a evitar esse resultado, ao mesmo tempo que amplia as evidências de seu benefício prognóstico e preventivo (1, 2). No entanto, ainda existem questões pendentes, como a padronização de metodologias ótimas para aquisição e interpretação de dados, bem como o aprimoramento técnico.

Existem duas estratégias principais do IONM: mapeamento para localizar estruturas nervosas e monitoramento para fornecer avaliação em tempo real da integridade funcional (3). No que diz respeito ao monitoramento, os potenciais evocados motores musculares (PEMs) permitem a avaliação do sistema motor. Eles podem ser provocados por estimulação elétrica transcraniana (TES) por trem de pulso através de eletrodos no couro cabeludo colocados em locais padrão do sistema 10-20 (C1, C2, C3, C4, Cz-1cm, Cz+6cm) ou em locais do couro cabeludo guiados por neuronavegação. O circuito de estimulação consiste nos locais de ânodo e cátodo selecionados pelo usuário, escolhidos a partir dos eletrodos do couro cabeludo (4). Os parâmetros de estimulação são duração do pulso selecionada pelo usuário, intervalo interestímulo (ISI), número de pulsos e estimulação de trem único versus facilitação de trem duplo ou de trem múltiplo. O limiar MEP é a intensidade de estimulação necessária para provocar um certo número de MEPs com uma amplitude predefinida. A montagem de gravação consiste na orientação do eletrodo de gravação selecionada pelo usuário e nos músculos alvo. As preferências dos profissionais relativamente a estes aspectos técnicos variam amplamente (5) e podem influenciar a eficácia da monitorização.

Durante a cirurgia, uma deterioração significativa da PEmáx em relação a uma linha de base anterior indica um aviso baseado em vários critérios, como redução da amplitude ou elevação do limiar (2). Os avisos desencadeiam manobras de resgate para recuperar os eurodeputados. Com a deterioração reversível da PEmáx (recuperação para valores acima do nível de alerta), um déficit motor pós-operatório pode ser evitado. A monitorização contínua em tempo real facilita este resultado favorável ao fornecer alertas precoces e é, portanto, importante. Com a deterioração irreversível da PEmáx, existe um risco aumentado de défice motor (1), e a monitorização intermitente descontínua pode não ajudar a prevenir este resultado adverso.

Uma grande preocupação em relação aos MEPs do TES é que os estímulos muitas vezes produzem movimentação do campo cirúrgico, o que acarreta o risco de o paciente ser prejudicado pelas manobras cirúrgicas caso não sejam pausadas durante as medidas (4). Isto pode atrasar o procedimento cirúrgico e/ou impedir o monitoramento em tempo real. Assim, há uma necessidade de estabelecer uma metodologia TES MEP ideal que minimize o movimento avaliado objetivamente.

Objetivo: A hipótese deste projeto é que os paradigmas de estimulação e registro MEP podem ser otimizados para minimizar o movimento do campo cirúrgico durante a cirurgia cerebral supratentorial. Consequentemente, o objetivo geral é identificar as técnicas de estimulação e gravação mais eficazes para maximizar o desempenho do TES MEP, minimizando o movimento. Os objetivos específicos são determinar:

1. O melhor circuito de estimulação para provocar eurodeputados com o menor movimento possível;
2. Os melhores parâmetros de estimulação para eliciar MEPs com o menor movimento possível;
3. As melhores montagens de gravação para obter MEPs com o menor limiar de estimulação possível.

Métodos: Métodos gerais: Pacientes adultos submetidos a cirurgia cerebral de rotina com IONM e que deram consentimento informado serão elegíveis. Os registros de MEP muscular serão realizados dos membros ipsilaterais ao lado da operação. Serão excluídos pacientes com comprometimento motor ipsilateral pré-operatório. O movimento e o limite MEP serão os pontos finais primários. O movimento será avaliado através de um acelerômetro na testa (com quantificação por meio de energia cinética). Para comparação (desfecho secundário), será utilizado outro acelerômetro no ombro ipsilateral ao local de registro, bem como a avaliação subjetiva pelo cirurgião em escala ordinal, por meio da visualização do campo cirúrgico. Além disso, propomos quantificar a magnitude do movimento utilizando pós-processamento de imagens digitais do microscópio cirúrgico.

Análises comparativas dos limiares de movimento e PEmáx serão realizadas variando sucessivamente uma das variáveis ​​e mantendo as demais no padrão do Inselspital. Vídeos do campo cirúrgico serão gravados com o microscópio para todas as montagens experimentais propostas, para recuperação das imagens para quantificação do movimento.

O estudo será dividido em quatro partes diferentes, cada uma delas com etapas diferentes (descritas abaixo). Consequentemente, cada paciente participa de uma parte e etapa específica. Essa subdivisão é necessária devido às limitações de tempo na sala de cirurgia, pois não seria viável realizar todas as diferentes combinações em cada paciente.

Os pacientes que já foram incluídos no estudo e necessitam de uma nova cirurgia também serão elegíveis para inclusão em uma parte ou etapa diferente do estudo.

A corrente limite será definida como a corrente mínima para obter respostas MEP com amplitude superior a 20 µV em pelo menos 5 tentativas consecutivas. O procedimento será aumentar a corrente até que os MEPs apareçam, depois reduzir a corrente até que desapareçam e, em seguida, ajustar a corrente ao mínimo para uma resposta consistente.

Parte 1: determinação do melhor circuito de estimulação. Etapa 1 - comparação de 10 a 20 circuitos de estimulação do sistema: Avaliação de 12 pacientes. Circuitos de C1/C2, C3/C4 e C3 ou C4/Cz-1cm para eurodeputados de membros superiores, e C1/C2, C3/C4 e Cz-1cm/Cz+6cm para eurodeputados de membros inferiores. Aquisição de 12 MEPs por membro com cada circuito.

Passo 2 - comparação do melhor circuito do Passo 1 com o circuito de estimulação guiada por neuronavegação: Avaliação de 16 pacientes. Aquisição de 22 eurodeputados de membros superiores com cada circuito.

Parte 2: determinação dos melhores parâmetros de estimulação. Passo 1 - comparação das diferentes durações de pulso: Avaliação de 21 pacientes. Duração do pulso de 100, 200, 350, 500, 650, 800 e 1000 µs. Aquisição de 21 MEPs de membros superiores com cada duração de pulso.

Passo 2 - comparação dos diferentes ISIs: Avaliação de 30 pacientes (15 por membro). ISI de 1, 2, 3, 4 e 5 ms. Aquisição de 20 MEPs de membros superiores e inferiores com cada ISI.

Etapa 3 - comparação de diferentes números de pulsos: Avaliação de 15 pacientes. Número de pulsos de 3, 4, 5, 7 e 9. Aquisição de 20 MEPs de membros superiores com cada número de pulsos.

Etapa 4 - comparação da facilitação de trem único com trem duplo em diferentes intervalos entre trens (ITIs): Avaliação de 21 pacientes. Trem único, trem duplo (2/7 e 4/4 pulsos). ITI de 20, 85 e 150 ms. Aquisição de 21 eurodeputados de membros superiores com cada paradigma.

Etapa 5 - comparação da facilitação de trem único com a facilitação de vários trens em taxas diferentes: Avaliação de 21 pacientes. Trem único a uma taxa de 0,5 Hz. Facilitação multitrem em taxas de 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Hz. Aquisição de 21 eurodeputados de membros superiores com cada paradigma.

Parte 3: determinação das melhores montagens de gravação. Etapa 1 - comparação das orientações dos eletrodos de registro: Avaliação de 12 pacientes. Gravações do extensor comum dos dedos (EDC) e tibial anterior (TA). Três orientações de gravação: 1) bipolar perpendicular às fibras musculares, 2) bipolar paralela às fibras musculares e 3) referencial ao tendão muscular distal. Determinação do limiar* por orientação dentro de cada músculo.

Etapa 2 - determinação dos músculos de escolha em membros superiores distais: Avaliação de 21 pacientes. Gravações do abdutor curto do polegar (APB), abdutor do dedo mínimo (ADM), primeiro interósseo dorsal, EDC, flexor radial do carpo (FCR), APB/ADM e EDC/FCR. Determinação do limiar* para todos os músculos.

Etapa 3 - determinação dos músculos de escolha em membros inferiores distais: Avaliação de 18 pacientes. Gravações do abdutor do hálux (AH), extensor curto dos dedos (EDB), TA, sóleo, AH/EDB e TA/sóleo. Determinação do limiar* para todos os músculos.

Parte 4: Avaliação de 16 pacientes. Comparação da melhor metodologia de estimulação e registro dos resultados das Partes 1 a 3 com o padrão atual em nosso departamento. Aquisição de 22 deputados por membro por paradigma.