Índice de pressão muscular e limiar de assistência excessiva durante a ventilação com suporte de pressão (PUMA)

Primeiramente, para cada paciente inscrito realizaremos 1 oclusão inspiratória e 3 expiratórias separadas por pelo menos 30 segundos no PSV clínico para medir a mecânica respiratória (pressão de platô [Pplat] e complacência do sistema respiratório [Crs] e elastância [Ers]) e esforço inspiratório e drive (Pocc, P0.1, PMI) e Vt expresso em ml/Kg de peso corporal previsto.

Segundo, se PMI≥0 na linha de base, definiremos a Pressão de Suporte (PS) para que a pressão expiratória final positiva (PEEP) +PS (ou seja, Pressão de pico [Ppeak]) é igual a Pplat medida na linha de base, para fazer com que PMI=0. Se PMI<0 na linha de base, definiremos PS para que PEEP+PS seja igual à Pplat medida na linha de base, então realizaremos uma oclusão inspiratória e repetiremos o procedimento até PMI=0. O nível de PS no qual PMI=0 (PSPMI=0) e o padrão respiratório correspondente (volume tial [Vt] e frequência respiratória [FR]) serão utilizados como referência para o protocolo do estudo. Após 5 minutos em PSPMI=0 realizaremos 3 oclusões inspiratórias e 3 expiratórias separadas por pelo menos 30 segundos.

Terceiro, cada paciente será submetido a 3 etapas de PS acima (+2, +4, +6 cmH2O) e 3 abaixo (-2, -4, -6 cmH2O) PSPMI=0 em ordem aleatória. As etapas serão randomizadas usando uma sequência simples escrita em envelopes abertos às cegas pelos investigadores. Cada etapa durará 5 minutos ou menos se for mal tolerada (veja as regras de tolerância abaixo). Ao final de cada etapa realizaremos 1 oclusão inspiratória e 3 oclusões expiratórias. Cada uma das oclusões expiratórias será separada por 30 segundos para restaurar o padrão respiratório do paciente. Retomaremos um PS clínico de 3 minutos entre cada etapa para minimizar as alterações na PaCO2. Se ainda não estiver abrangido pelas etapas do estudo, cada paciente será submetido a uma etapa adjuvante de 5 minutos em PS 0 (zero) cmH2O.

O protocolo do estudo durará aproximadamente 60 minutos. O paciente será monitorado continuamente por um médico e um terapeuta respiratório.

No final do estudo, se for diferente do PS definido clinicamente, iremos propor aos médicos que ajustem o PS para atingir PMI> 0 e uma estratégia de ventilação protetora de pulmão e diafragma seguindo a literatura atual. Os dados sobre a configuração do PS ao final do estudo serão registrados no formulário de relato de caso.

Regras de tolerância:

O protocolo será interrompido se: frequência cardíaca >140 batimentos/min; aumento da frequência respiratória em 50% ou mais se não for explicado por esforço ineficaz; hipotensão [pressão arterial sistólica <90 mmHg] ou hipertensão [pressão arterial sistólica >180 mmHg]; saturação arterial periférica de oxigênio <90% por 5 minutos; uso excessivo de músculos respiratórios acessórios, sudorese, agitação e aparecimento de grandes movimentos paradoxais abdominais ou torácicos. Se a apnéia aparecer em níveis elevados de PS (conforme descrito como assistência excessiva), a PS diminuirá para o próximo nível inferior. PS será definido para não exceder um Ppico de 30 cmH2O ou um Vt de 12 mL/kg de peso corporal previsto