Ultrassonografia da Razão de Excursão do Diafragma como Biomarcador Fisiológico em Exacerbações Agudas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (Undated 2)

3.1 Introdução e fundamentação Em 2020, estima-se que 562.700 pessoas tinham Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) na Holanda, resultando em 21.335 admissões hospitalares.[1] Uma exacerbação aguda da DPOC (EA-DPOC) em combinação com admissão hospitalar está associada a elevada mortalidade e morbilidade. [2]

A ventilação não invasiva (VNI) tem sido muito eficaz no contexto da EA-DPOC, uma vez que descarrega eficientemente os músculos respiratórios e contraria a hiperinsuflação dinâmica. Este método frequentemente evita a intubação como ponte para a administração de terapias eficazes (por exemplo, glicocorticoides, broncodilatadores e agentes antibióticos)[3], e pode reduzir a mortalidade.[4] As diretrizes atuais recomendam a VNI para o tratamento da insuficiência respiratória aguda em doentes com dificuldade respiratória, pH < 7,35 e PaCO2 > 6 kPa (com exclusão de doentes que necessitem de ventilação invasiva, ver diretriz).[5,6] As diretrizes nacionais não recomendam a VNI na EA-DPOC com aumento do trabalho respiratório sem acidose respiratória devido à falta de evidências. [5]

A ecografia do diafragma pode identificar atrofia e movimento ou contratilidade prejudicada do diafragma[10], e demonstrou prever mortalidade e falha da VNI durante o tratamento com VNI para acidose respiratória devido a EA-DPOC.[11-15] Se a ecografia do diafragma pode prever mortalidade ou necessidade de ventilação (não) invasiva na EA-DPOC sem acidose respiratória na apresentação inicial é desconhecido.

Durante a análise exploratória de um estudo anterior (não publicado; NCT05671198) poderemos ter encontrado um marcador que tem o potencial de prever progressão para VNI ou morte durante a hospitalização por EA-DPOC sem acidose respiratória:

A diferença entre o movimento do diafragma durante a respiração corrente e a respiração máxima, utilizada como substituto do volume de reserva inspiratória (VRI), foi significativamente menor em doentes que necessitaram de VNI ou que morreram no hospital em comparação com aqueles que não o fizeram (1,59 cm, DP 1,91 vs. 3,14 cm, DP 2,45; p = 0,033). Realizámos uma análise da curva ROC para avaliar o valor preditivo destas variáveis, que resultou numa área sob a curva ROC (AUROC) de 0,752 (IC 95%: 0,535 - 0,968, p = 0,033), indicando uma capacidade discriminatória estatisticamente significativa. O melhor valor de corte, determinado com a estatística J de Youden, foi de 1,74 cm, com uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 70% para prever a necessidade de VNI ou morte hospitalar.

No entanto, o número de eventos foi baixo e o estudo foi principalmente dimensionado para outro desfecho. Portanto, é necessária validação prospetiva antes de impormos tratamento com base neste marcador. Caso a medição ecográfica sugerida (ver introdução) se prove ser um marcador discriminatório para deterioração durante a hospitalização ou preditivo de progressão para Ventilação Não Invasiva, esperamos poder realizar um estudo de seguimento no qual os doentes serão randomizados para cuidados padrão ou VNI 'eletiva' (para evitar a necessidade de VNI de emergência) com base em valores de corte ainda a determinar.

3.2 Desenho (incluindo população, método, fatores de confusão e desfechos) Um estudo de coorte observacional prospetivo multicêntrico realizado no Hospital Isala e no UMCG com o objetivo de determinar o valor da razão de movimento ecográfica (corrente/máximo) do diafragma na EA-DPOC após admissão hospitalar. Após recrutamento, o movimento ecográfico do diafragma será avaliado como medição adicional durante a ecografia pulmonar padrão (POCUS), após o qual os desfechos hospitalares serão registados. O desfecho primário será a sensibilidade deste marcador ecográfico para deterioração hospitalar (progressão para VNI ou morte). A análise secundária incluirá modelos preditivos.

3.3 Questão de investigação Qual é a sensibilidade da razão de movimento do diafragma (corrente/máximo) durante a ecografia para deterioração hospitalar (progressão para VNI ou morte) na EA-DPOC.