Comparação da Eficácia da Mesoterapia com Ácido Tranexâmico Versus Mesoterapia com Glutationa na Hiperpigmentação Facial Pós-Queimadura

As lesões por queimaduras são uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, especialmente nos países em desenvolvimento. As perturbações da pigmentação da pele são uma das sequelas mais frequentes após uma lesão por queimadura; embora estas condições melhorem frequentemente com o tempo, algumas são permanentes e causam graves perturbações psicológicas (especialmente na face). A inflamação da pele queimada desencadeia os melanócitos durante o processo de cicatrização, o que resulta numa sobreprodução do pigmento melanina que, subsequentemente, ou se dispersa para os queratinócitos epidérmicos ou é englobada pelos macrófagos recém-recrutados, levando a melanose epidérmica e dérmica, respetivamente. Infelizmente, os tipos de pele com tom mais escuro devido à melanose (Fitzpatrick tipo III a IV), comuns no subcontinente, são mais suscetíveis à hiperpigmentação pós-inflamatória. Uma miríade de tratamentos, incluindo agentes clareadores tópicos, peelings químicos, tretinoínas, protetores solares e vários lasers, têm sido usados para prevenir e reduzir a hiperpigmentação com resultados subóptimos.

O ácido tranexâmico (TXA) é um agente novo usado no tratamento da hiperpigmentação pós-queimadura, disponível em formulações tópicas, orais e parentéricas. O fármaco é amplamente utilizado como agente antifibrinolítico e exerce os seus efeitos ao inibir a interação plasminogénio-queratinócito, levando a uma diminuição da atividade da enzima tirosinase, resultando assim numa diminuição da síntese de melanina pelos melanócitos. Os queratinócitos humanos secretam ativador de plasminogénio, o que aumenta a produção de plasmina e a melanogénese. O bloqueio deste efeito é o mecanismo por trás do efeito terapêutico do ácido tranexâmico. A mesoterapia com ácido tranexâmico pode ser uma opção muito boa para tratar doentes com hiperpigmentação pós-queimadura.

A glutationa (GSH) é um fármaco amplamente utilizado, disponível em formulações tópicas, orais e parentéricas, com indicações que abrangem hiperpigmentação, efeitos anti-envelhecimento e antioxidantes. Ela melhora a pigmentação da pele ao desviar a melanogénese da eumelanina (cor preta/castanha) para a feomelanina (cor amarela/vermelha) através da inibição da enzima tirosinase, regulando assim o passo limitante da velocidade na produção de melanina. A glutationa está presente intracelularmente mais abundantemente na forma reduzida (GSH) e é prontamente convertida na sua forma oxidada (GSSG) no processo de eliminação de radicais livres de oxigénio e outras toxinas, enquanto tenta manter o equilíbrio redox do ambiente celular, conforme descrito por Sidarth sonthalia no seu estudo. Consequentemente, os níveis de glutationa encontram-se diminuídos nos tecidos que sofrem stress metabólico devido a vários processos inflamatórios, como queimaduras e outras doenças, ou seja, alergias, melasma e malignidades. No nosso estudo, usaremos mesoterapia, que é uma forma eficaz de administrar fármacos despigmentantes como o ácido tranexâmico e a glutationa diretamente na derme, que é o ninho do processo inflamatório em curso nas feridas por queimadura, evitando as consequências indesejáveis da terapia sistémica. Existem dados limitados sobre o protocolo de regime e a comparação quantitativa destes dois tipos de mesoterapia. Este será o primeiro estudo a nível local e internacional para medição da hiperpigmentação facial pós-queimadura, uma vez que até à data não existem métodos objetivos fiáveis para medir quantitativamente a hiperpigmentação da pele nesta população de doentes. O nosso estudo, com a disponibilidade de uma amostra populacional ideal de um dos maiores centros de queimados do país, certamente contribuirá para o escasso conhecimento atualmente publicado na literatura sobre o uso do ácido tranexâmico e da glutationa para superar a hiperpigmentação. Isto pode diminuir o estigma psicossocial das marcas pós-queimadura e facilitar o caminho dos sobreviventes de queimaduras para a reintegração na sociedade.

6.4 OBJETIVO:

Comparar a eficácia quantitativa da mesoterapia com ácido tranexâmico versus a mesoterapia com glutationa na hiperpigmentação facial pós-queimadura.

6.5 DEFINIÇÕES OPERACIONAIS: Hiperpigmentação facial pós-queimadura É a condição da pele facial na qual há pigmentação da pele que segue as lesões por queimadura, ou seja, queimaduras auto-cicatrizadas tratadas conservadoramente sem enxerto de pele.

Mesoterapia A mesoterapia é um procedimento no qual múltiplas microinjeções de ácido tranexâmico ou glutationa serão administradas com 1 cm de distância para tratar a hiperpigmentação facial pós-queimadura.

Eficácia

A eficácia é a redução na hiperpigmentação no seguimento de 6 meses e será medida objetivamente como pontuação do índice de hiperpigmentação da pele (SHI) utilizando um sistema de processamento digital online, e uma pontuação SHI ≤2 será considerada eficaz e classificada como:

0-1 resposta excelente 1-2 resposta moderada 2-3 resposta ligeira 3-4 sem resposta 6.6 HIPÓTESE A mesoterapia com ácido tranexâmico é mais eficaz em comparação com a mesoterapia com glutationa para a redução da pigmentação em doentes com hiperpigmentação facial pós-queimadura.

6.7 MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do Estudo Ensaio controlado randomizado. Localização Departamento de Ambulatório de Cirurgia Plástica, King Edward Medical University/ Mayo Hospital, Lahore.

Duração do Estudo O estudo será concluído no prazo de 6 meses após a aprovação da sinopse. Tamanho da amostra Um tamanho de amostra de 60 doentes é estimado utilizando um nível de significância de 5%, poder do teste de 90% com a eficácia percentual esperada do ácido tranexâmico como 79% e da glutationa como 37,5%

• Nível de significância = 5% 1-β=Poder do teste 90% P1=% de resposta excelente com TA = 78% P2=% de resposta excelente com Glutationa = 37,5% n =60

Técnica de Amostragem Amostragem de conveniência não probabilística

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:

Critérios de Inclusão Ambos os sexos do grupo etário adulto da OMS 18-65 anos. Doentes com queimaduras faciais cicatrizadas tratadas conservadoramente sem enxerto de pele.

De 6 meses a 12 meses após a lesão por queimadura (a inscrição do doente será feita antes do início da maturação da cicatriz) Doentes com tipos de pele Fitzpatrick III a IV. Doentes com capacidade mental para dar consentimento informado. Critérios de Exclusão Doentes com reações de hipersensibilidade documentadas a qualquer um dos fármacos ou pensos, etc.

Histórico de tratamento de despigmentação, fototerapia. Feridas por queimadura cicatrizadas com cicatriz hipertrófica. Histórico de perturbações hemorrágicas ou de coagulação, doença renal, doença vascular do colagénio e outras fotodermatoses.

Mulheres grávidas ou a amamentar.

Doentes em terapia de substituição hormonal, contraceptivos orais, uso concomitante de anticoagulantes ou qualquer fármaco fotossensibilizante.

6.8 PROCEDIMENTO DE RECOLHA DE DADOS: Os dados serão recolhidos utilizando um formulário pré-concebido. Sessenta doentes (tipo de pele Fitzpatrick III a IV) serão incluídos neste estudo. Os dados demográficos do doente e o tipo de pele serão anotados. Será obtido consentimento informado por escrito dos doentes que cumprirem os critérios de inclusão no departamento de ambulatório do KEMU/ Mayo Hospital, Lahore.

AVALIAÇÃO DO DOENTE O doente será avaliado clinicamente em intervalos de 2 semanas utilizando o Índice de Hiperpigmentação da Pele (SHI), que é um método totalmente automatizado e padronizado para a avaliação quantitativa da pigmentação da pele. Fotografias clínicas da área pigmentada e de uma área normal do corpo protegida do sol e não exposta do mesmo doente (processo espinhoso L4 como ponto de referência) serão carregadas no software para calcular o índice de hiperpigmentação da pele utilizando a seguinte fórmula.

PSÁrea com hiperpigmentação SHI= __________________________ PSPonto de referência

PS =pigmentação da pele

A pontuação SHI será classificada como:

0-1= Sem hiperpigmentação: Resposta excelente 1-2= Hiperpigmentação ligeira: Resposta moderada 2-3= Hiperpigmentação média: Resposta ligeira 3-4= Hiperpigmentação grave: Sem resposta

.

6.9 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS: Os dados serão introduzidos e analisados utilizando o SPSS 26 (IBM SPSS statistics for windows, versão 26.0 NY: IBM corp). Variáveis quantitativas como a pontuação SHI serão apresentadas como média e desvio padrão. Variáveis qualitativas como o género serão apresentadas como frequência e percentagens e analisadas pelo qui-quadrado. Para comparar a eficácia da mesoterapia com ácido tranexâmico e da mesoterapia com glutationa, aplicaremos o teste t de amostra se normalmente distribuído. Um valor de p <0,05 será considerado significativo.

6.10 RESULTADO E UTILIZAÇÃO: A hiperpigmentação facial pós-queimadura é um problema muito comum, especialmente em mulheres. A sua gestão é desafiadora porque segue um curso crónico, produzindo efeitos emocionais e psicológicos significativos nos doentes. Existe eficácia limitada dos tratamentos orais e locais, e estes requerem uso prolongado, o que leva à desilusão dos doentes. Assim, concebemos um estudo no qual a mesoterapia com ácido tranexâmico e a mesoterapia com glutationa serão realizadas nesses doentes e a eficácia de ambas será comparada quantitativamente. Além disso, será o primeiro estudo no Paquistão sobre a comparação quantitativa da mesoterapia com ácido tranexâmico e glutationa na hiperpigmentação pós-queimadura. Talvez num futuro próximo, uma das opções estudadas seja considerada potencialmente eficaz e segura no tratamento da hiperpigmentação facial pós-queimadura. Isto ajudará a implementar uma melhor gestão da hiperpigmentação facial em doentes queimados para melhorar a sua qualidade de vida e integração social.