Eventos Adversos das Vias Aéreas Peri-Intubação em Doentes Críticos com Obesidade Mórbida e Superobesidade

A obesidade representa um grande desafio global de saúde, com a sua prevalência a aumentar constantemente em todo o mundo. Para além das suas consequências metabólicas e cardiovasculares bem caracterizadas, a obesidade coloca desafios significativos para a gestão das vias aéreas, particularmente entre os doentes críticos que necessitam de intubação traqueal urgente. O grau de obesidade é clinicamente relevante: a obesidade mórbida (IMC ≥40 kg/m²) está associada a alterações anatómicas e fisiológicas que aumentam marcadamente o risco de via aérea difícil e de complicações peri-intubação em comparação com doentes com IMC <40 kg/m².

Do ponto de vista anatómico, os doentes com obesidade mórbida apresentam frequentemente um pescoço curto e grosso, adiposidade cervical aumentada e extensão atlanto-occipital limitada, complicando o posicionamento ideal e a visualização glótica durante a laringoscopia. Tecido mole redundante das vias aéreas superiores, macroglossia e classes de Mallampati mais elevadas dificultam ainda mais a ventilação com máscara e reduzem a permeabilidade faríngea. Análises secundárias da coorte internacional INTUBE demonstraram que os doentes críticos obesos tinham uma prevalência significativamente maior de preditores de via aérea difícil, como pescoço curto, abertura bucal reduzida e pontuações de Mallampati elevadas, em comparação com doentes não obesos (74,3% - 35,7%, p<0,001). Da mesma forma, numa grande coorte bariátrica retrospectiva, a obesidade grave aumentou independentemente as probabilidades de intubação difícil quando estavam presentes grau IV de Cormack-Lehane (OR 8,9) ou Mallampati IV (OR 5,1).

As alterações fisiológicas agravam ainda mais estes desafios. A pressão intra-abdominal elevada e o deslocamento cefálico do diafragma reduzem a capacidade residual funcional (CRF) e o volume de reserva expiratório, deixando reservas de oxigénio criticamente limitadas durante a apneia. O aumento do consumo de oxigénio e da taxa metabólica basal encurta a janela de apneia segura, resultando numa rápida dessaturação se a intubação for prolongada ou exigir múltiplas tentativas. O estudo INTUBE relatou que a hipoxemia peri-intubação grave (SpO₂ <80%) ocorreu com maior frequência em doentes críticos obesos versus não obesos (12,1% - 8,6%, p=0,01), e a falha da intubação à primeira tentativa correlacionou-se fortemente com esta complicação. Mesmo em contextos eletivos otimizados, como a cirurgia bariátrica, IMC >60 kg/m² aumentou significativamente o risco de intubação difícil, apesar das elevadas taxas de sucesso à primeira tentativa (95,4%) e das baixas taxas de complicações.

Estes resultados destacam que a obesidade mórbida impõe barreiras anatómicas e fisiológicas à intubação segura. Os doentes críticos com obesidade mórbida são particularmente vulneráveis, com riscos aumentados de falhas à primeira tentativa, hipoxemia grave e complicações potencialmente fatais. No entanto, a evidência prospetiva que compara diretamente os resultados peri-intubação entre doentes críticos com IMC 40-50 versus ≥50 kg/m² permanece limitada.

Embora a obesidade mórbida seja um fator de risco estabelecido, existe uma justificação fisiológica convincente para suspeitar de heterogeneidade de risco dentro desta categoria. A super obesidade (IMC ≥50 kg/m²) pode representar um fenótipo distinto com alterações anatómicas e fisiológicas mais pronunciadas. Em populações bariátricas eletivas, IMC >50 kg/m² tem sido associado a ventilação com máscara e intubação difíceis, sugerindo um efeito de limiar para a obesidade extrema [6]. Os mecanismos potenciais incluem o aumento da deposição de gordura no pescoço e na faringe, reduções adicionais da CRF e maior prevalência de comorbilidades, como a síndrome de hipoventilação da obesidade. No entanto, os estudos em contextos eletivos permanecem inconclusivos; por exemplo, Mahmoud et al. verificaram que nem a super obesidade nem a super-super obesidade previram independentemente intubação difícil ou ventilação com máscara, com pontuações elevadas de STOP-Bang e Mallampati a surgirem como os principais preditores.

Os doentes críticos diferem substancialmente das populações cirúrgicas eletivas, apresentando CRF limitada, dessaturação rápida durante a apneia, instabilidade hemodinâmica e múltiplas comorbilidades, o que pode amplificar o impacto da obesidade mórbida e super na peri-intubação. Consequentemente, o efeito independente do IMC ≥40 kg/m² nas complicações peri-intubação na UCI permanece incerto.

Para colmatar esta lacuna de conhecimento, o presente estudo foi concebido como a primeira investigação na literatura a comparar diretamente eventos adversos peri-intubação entre doentes críticos traumatizados com obesidade mórbida e super obesidade. Os participantes hipotetizam que os doentes com super obesidade experienciam uma maior incidência de complicações peri-intubação graves em comparação com os seus homólogos com obesidade mórbida, fornecendo assim uma nova perspetiva sobre a estratificação de risco e a gestão das vias aéreas nesta população de alto risco.