Периинтубационные нежелательные явления со стороны дыхательных путей у критически больных пациентов с патологическим и суперожирением

Ожирение представляет собой серьёзную глобальную проблему здравоохранения, распространённость которого неуклонно растёт во всём мире. Помимо хорошо изученных метаболических и сердечно-сосудистых последствий, ожирение создаёт значительные трудности для обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно у критически больных пациентов, требующих экстренной интубации трахеи. Степень ожирения клинически значима: морбидное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м²) связано с анатомическими и физиологическими изменениями, которые значительно повышают риск трудной интубации и периинтубационных осложнений по сравнению с пациентами с ИМТ <40 кг/м².

С анатомической точки зрения, пациенты с морбидным ожирением часто имеют короткую, толстую шею, увеличенное отложение жира в шейном отделе и ограниченное атланто-затылочное разгибание, что затрудняет оптимальное позиционирование и визуализацию голосовой щели во время ларингоскопии. Избыточная мягкая ткань верхних дыхательных путей, макроглоссия и более высокие классы по Маллампати дополнительно затрудняют масочную вентиляцию и снижают проходимость глотки. Вторичный анализ международной когорты INTUBE показал, что у критически больных пациентов с ожирением была значительно более высокая распространённость предикторов трудной интубации, таких как короткая шея, ограниченное открывание рта и высокие баллы по Маллампати, по сравнению с пациентами без ожирения (74,3% - 35,7%, p<0,001). Аналогично, в большом ретроспективном бариатрическом когортном исследовании тяжёлое ожирение независимо повышало шансы трудной интубации при наличии IV степени по Кормаку-Лихейну (ОШ 8,9) или IV класса по Маллампати (ОШ 5,1).

Физиологические нарушения ещё больше усугубляют эти трудности. Повышенное внутрибрюшное давление и смещение диафрагмы в краниальном направлении снижают функциональную остаточную ёмкость (ФОЁ) и резервный объём выдоха, что приводит к критически ограниченным запасам кислорода во время апноэ. Увеличенное потребление кислорода и основной обмен укорачивают безопасный период апноэ, приводя к быстрой десатурации, если интубация затягивается или требует нескольких попыток. Исследование INTUBE сообщило, что тяжёлая периинтубационная гипоксемия (SpO₂ <80%) возникала чаще у критически больных пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения (12,1% - 8,6%, p=0,01), и неудача интубации с первой попытки сильно коррелировала с этим осложнением. Даже в оптимизированных условиях плановых операций, таких как бариатрическая хирургия, ИМТ >60 кг/м² значительно повышал риск трудной интубации, несмотря на высокие показатели успеха с первой попытки (95,4%) и низкие показатели осложнений.

Эти данные подчёркивают, что морбидное ожирение создаёт как анатомические, так и физиологические барьеры для безопасной интубации. Критически больные пациенты с морбидным ожирением особенно уязвимы, с повышенным риском неудачных попыток с первой попытки, тяжёлой гипоксемии и потенциально угрожающих жизни осложнений. Однако проспективные данные, непосредственно сравнивающие периинтубационные исходы у критически больных пациентов с ИМТ 40-50 и ≥50 кг/м², остаются ограниченными.

Хотя морбидное ожирение является установленным фактором риска, существует убедительное физиологическое обоснование предполагать гетерогенность риска внутри этой категории. Суперожирение (ИМТ ≥50 кг/м²) может представлять собой отдельный фенотип с более выраженными анатомическими и физиологическими нарушениями. В плановых бариатрических популяциях ИМТ >50 кг/м² был связан с трудной масочной вентиляцией и интубацией, что предполагает пороговый эффект для экстремального ожирения [6]. Потенциальные механизмы включают увеличенное отложение жира в шее и глотке, дальнейшее снижение ФОЁ и более высокую распространённость сопутствующих заболеваний, таких как синдром гиповентиляции при ожирении. Тем не менее, исследования в плановых условиях остаются неубедительными; например, Махмуд и соавт. обнаружили, что ни суперожирение, ни супер-суперожирение независимо не предсказывали трудную интубацию или масочную вентиляцию, при этом высокие баллы по STOP-Bang и Маллампати оказались основными предикторами.

Критически больные пациенты существенно отличаются от плановых хирургических популяций, имея ограниченную ФОЁ, быструю десатурацию во время апноэ, гемодинамическую нестабильность и множественные сопутствующие заболевания, что может усиливать влияние морбидного и суперожирения на периинтубационные исходы. Следовательно, независимый эффект ИМТ ≥40 кг/м² на периинтубационные осложнения в ОИТ остаётся неопределённым.

Для устранения этого пробела в знаниях настоящее исследование было задумано как первое в литературе исследование, непосредственно сравнивающее периинтубационные неблагоприятные события между критически больными травматологическими пациентами с морбидным и суперожирением. Участники предполагают, что пациенты с суперожирением испытывают более высокую частоту тяжёлых периинтубационных осложнений по сравнению с их коллегами с морбидным ожирением, тем самым предоставляя новое понимание стратификации риска и управления дыхательными путями в этой группе высокого риска.