Terapia Comportamental Dialética de Autoajuda Guiada por Vídeo para o Transtorno de Compulsão Alimentar: Protocolo para um Ensaio Clínico Randomizado (VIDEO-DBT-GSH)

OBJETIVO O objetivo deste estudo é descrever e comparar uma adaptação baseada em vídeo da autoajuda guiada da DBT para adultos com perturbação de compulsão alimentar (PCA) contra o modelo tradicional baseado em texto num ensaio clínico randomizado, focando a sua eficácia na redução e na obtenção de remissão de episódios de compulsão alimentar.

HIPÓTESE A nossa hipótese principal é que o grupo experimental (intervenção baseada em vídeo) demonstrará uma taxa significativamente mais elevada de remissão dos episódios de compulsão alimentar e taxas de abandono mais baixas em comparação com o grupo de controlo (intervenção baseada em manual) após o tratamento e no seguimento de 3 meses. Hipóteses secundárias incluem que o grupo experimental mostrará maiores melhorias na psicopatologia das perturbações alimentares, regulação emocional, qualidade de vida e autoestima, bem como pontuações mais elevadas nas medidas de aceitabilidade e satisfação com o tratamento.

MÉTODO E ANÁLISE Desenho do Estudo Este estudo recrutará 80 indivíduos com perturbação de compulsão alimentar (PCA), de todos os géneros, com mais de dezoito anos e com comorbilidades psiquiátricas estáveis, através do Programa de Perturbações Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (AMBULIM IPq HC FMUSP) no Brasil. Os participantes serão aleatoriamente atribuídos a dois grupos de intervenção com 40 participantes cada. O grupo de autoajuda guiada da DBT-PCA baseada em vídeo (grupo experimental) receberá uma lição em vídeo por semana durante 13 semanas, baseada na versão portuguesa de The DBT Solution for Emotional Eating (Safer, Adler & Masson, 2020). O grupo tradicional de autoajuda guiada da DBT-PCA (grupo de controlo) receberá o mesmo conteúdo em formato baseado em texto e será instruído a ler um capítulo por semana durante o mesmo período de 13 semanas.

Ambos os grupos participarão em seis breves sessões individuais online de 30 minutos com um psicólogo durante o tratamento. No final da intervenção de 13 semanas, todos os participantes serão reavaliados para medir a remissão dos episódios de compulsão alimentar e analisar as taxas de abandono em ambos os grupos. Três meses após o término do tratamento, será realizada uma avaliação de seguimento para examinar a manutenção dos efeitos da intervenção.

O estudo está programado para começar em fevereiro de 2026, com conclusão estimada em dezembro do mesmo ano, abrangendo todas as fases: triagem, avaliação pré-intervenção, randomização, implementação das intervenções, avaliação pós-tratamento e seguimento (Figura 1).

PROCEDIMENTOS Todos os pacientes serão recrutados através dos canais de comunicação do AMBULIM IPq HC FMUSP no Brasil. Os participantes interessados serão agendados para uma sessão online onde a sua elegibilidade será avaliada com base nos critérios de inclusão e exclusão. O entrevistador confirmará a informação fornecida no formulário de recrutamento, explicará o estudo, esclarecerá quaisquer dúvidas e lerá em voz alta o Termo de Consentimento Informado. Após concordância, os participantes prosseguirão pelas três fases do estudo: Fase 1) Avaliação psicológica e psiquiátrica; Fase 2) Intervenção nos grupos experimental e de controlo; Fase 3) Avaliação de seguimento três meses após o término do tratamento.

Fase 1: Avaliação psicológica e psiquiátrica

Nesta fase, um psicólogo realizará uma breve entrevista de admissão focada no comportamento alimentar, incluindo a frequência de episódios de compulsão alimentar e comportamentos associados. A regulação emocional, autoestima e qualidade de vida também serão avaliadas. A seguir, os participantes serão avaliados por um psiquiatra para confirmar o diagnóstico de perturbação de compulsão alimentar/comorbilidades psiquiátricas, utilizando a Entrevista Clínica Estruturada para Perturbações do DSM-5 - Versão Clínica (SCID-5-CV) e avaliar o estado geral de saúde. Os participantes elegíveis serão então aleatoriamente atribuídos ao grupo de autoajuda guiada da DBT-PCA baseada em vídeo ou ao grupo tradicional de autoajuda guiada da DBT-PCA baseada em texto. Se um participante necessitar de tratamento multidisciplinar ou farmacológico para estabilizar a perturbação alimentar ou comorbilidades psiquiátricas durante a fase de avaliação, será encaminhado para o AMBULIM IPq HC FMUSP e não participará no estudo.

Fase 2: Intervenção - grupos experimental e de controlo Os participantes aleatoriamente atribuídos ao grupo experimental (n = 40) receberão uma lição em vídeo por semana durante 13 semanas, baseada na versão portuguesa de autoajuda guiada de The DBT Solution for Emotional Eating (Safer, Adler & Masson, 2020). Também participarão em seis breves sessões online de 30 minutos com um psicólogo. Estas sessões destinam-se a abordar comportamentos que interferem com o tratamento, esclarecer dúvidas sobre as competências ensinadas, promover a generalização das competências da DBT e apoiar a motivação ao longo do processo.

Os participantes no grupo de controlo (n = 40) receberão o mesmo manual, com instruções para ler um capítulo por semana durante 13 semanas. Também participarão nas mesmas seis sessões online de 30 minutos com um psicólogo durante o período de tratamento.

Fase 3: Seguimento do estudo No final da intervenção de 13 semanas, todos os participantes serão reavaliados para medir a remissão dos episódios de compulsão alimentar em ambos os grupos que recebem as adaptações de autoajuda guiada da DBT-PCA. Três meses após o término do tratamento, será realizada uma avaliação de seguimento para verificar a manutenção dos efeitos terapêuticos nos episódios de compulsão alimentar e analisar as taxas de abandono em cada grupo ao longo do estudo.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Os critérios de inclusão são:

1. Indivíduos diagnosticados com perturbação de compulsão alimentar de acordo com o DSM-5-TR.
2. Acesso a um dispositivo com câmara, microfone e ligação à internet.
3. Capacidade mínima de leitura e escrita em português.
4. Disponibilidade de 1 hora por semana para ler ou ver conteúdo relacionado com o tratamento.
5. Participantes com comorbilidades psiquiátricas devem estar com um regime de medicação estável durante pelo menos um mês antes da inscrição no estudo.

Os critérios de exclusão são:

1. Indivíduos com anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
2. Indivíduos com comorbilidades psiquiátricas instáveis (a exclusão aplica-se a indivíduos que tenham experienciado uma exacerbação psiquiátrica aguda que requeira tratamento adicional ou hospitalização médica.).
3. Falta de tempo para ler os capítulos semanais ou ver as lições em vídeo.
4. Incapacidade de aceder a dispositivos com câmara, microfone e internet.
5. Incapacidade de participar em seis breves sessões de videoconferência de 30 minutos durante o período de estudo de 13 semanas.
6. Indivíduos em risco iminente de vida (comportamento suicida ou autolesivo nos três meses anteriores).
7. Falta de competências mínimas de leitura e escrita.

MEDIDAS E ESCALAS DE AVALIAÇÃO Todos os participantes preencherão os instrumentos utilizados em estudos anteriores sobre autoajuda guiada da DBT-PCA (Masson et al., 2013; Carter et al., 2020), todos traduzidos e validados em português.

Questionário de Exame de Perturbação Alimentar - EDE-Q, versão portuguesa (Moser et al., 2020): Um instrumento de autorrelato de 28 itens que avalia a intensidade e frequência dos sintomas de perturbação alimentar nos 28 dias anteriores. Inclui quatro subescalas - restrição alimentar, preocupações alimentares, de peso e de forma - cuja média forma uma pontuação global para a psicopatologia da perturbação alimentar.

Escala de Dificuldades na Regulação Emocional - DERS, versão portuguesa (Machado et al., 2020): Composta por 36 afirmações classificadas numa escala de Likert de 5 pontos (1 = "quase nunca" a 5 = "quase sempre"), mede dificuldades em seis aspetos da regulação emocional (ex., aceitação de emoções negativas e controlo comportamental sob afeto intenso). Pontuações mais elevadas indicam maior dificuldade na regulação emocional.

Inquérito de Saúde de Forma Curta - SF-36, versão portuguesa (Campolina et al., 2011): Um questionário genérico de qualidade de vida relacionada com a saúde com 36 itens, agrupados em oito domínios (funcionamento físico/social, dor, vitalidade, bem-estar emocional, limitações devido a problemas físicos ou emocionais e perceção geral de saúde). As pontuações variam de 0 a 100, com pontuações mais elevadas indicando melhor estado de saúde.

Escala de Autoestima de Rosenberg, versão portuguesa (Dini, Quaresma & Ferreira, 2004): Uma escala de autoestima de 10 itens classificada numa escala de Likert de 4 pontos. A pontuação total varia de 10 a 40, com itens específicos invertidos. Pontuações mais elevadas refletem maior autoestima.

Informação Sociodemográfica e Dados Clínicos Incluirá a idade, género, nível educacional e ocupação dos participantes. Os dados clínicos compreenderão o historial psiquiátrico atual e passado, duração dos sintomas de compulsão alimentar e tratamentos anteriores para problemas relacionados com alimentação ou peso. Além disso, a altura e peso autorreportados serão recolhidos online para calcular o Índice de Massa Corporal (IMC). Estas variáveis serão utilizadas para caracterizar a amostra e explorar potenciais diferenças basais entre grupos.

INTERVENÇÃO DBTgsh baseada em vídeo para PCA

Os participantes atribuídos ao grupo experimental receberão uma intervenção de autoajuda guiada de 13 semanas baseada na Terapia Comportamental Dialética para Perturbação de Compulsão Alimentar (DBT-PCA) (Tabela 1), entregue através de lições em vídeo semanais. O conteúdo está estruturado em três módulos progressivos que abrangem competências centrais da DBT: (1) mindfulness, (2) regulação emocional e (3) tolerância ao sofrimento. As lições em vídeo serão adaptadas da versão portuguesa de The DBT Solution for Emotional Eating (Safer, Adler & Masson, 2020).

Além do conteúdo em vídeo, os participantes terão acesso a seis breves sessões online com um psicólogo (30 minutos cada), realizadas por videoconferência. Estas sessões serão distribuídas da seguinte forma: duas nas primeiras duas semanas, três quinzenalmente e uma no final do tratamento. O objetivo destas sessões é apoiar a adesão do participante à intervenção monitorizando sistematicamente o progresso com as lições em vídeo, oferecendo esclarecimentos do material, respondendo a perguntas, reforçando a aplicação prática das competências aprendidas e promovendo o envolvimento contínuo ao longo do tratamento.

Autoajuda Guiada Tradicional DBT-PCA Os participantes no grupo de controlo receberão a versão tradicional de autoajuda guiada da DBT-PCA, utilizando o manual de autoajuda guiada de The DBT Solution for Emotional Eating na versão portuguesa (Safer, Adler & Masson, 2020). Os participantes serão instruídos a ler um capítulo por semana durante o período de tratamento de 13 semanas. O conteúdo abrange os mesmos três módulos centrais da DBT (Tabela 1): competências de mindfulness, regulação emocional e tolerância ao sofrimento. Tal como no grupo experimental, os participantes também participarão em seis sessões online com um psicólogo (30 minutos cada), seguindo o mesmo cronograma. Estas sessões terão os mesmos objetivos das do grupo experimental.

Adesão ao Tratamento A adesão ao conteúdo da intervenção será monitorizada semanalmente. Para o grupo experimental, a plataforma online acompanhará as taxas de conclusão do vídeo para cada módulo. Para o grupo de controlo, será pedido aos participantes que autorrelatem a conclusão da leitura de cada capítulo semanal num registo. Estes dados serão utilizados para explorar a relação entre a dose da intervenção e os resultados clínicos.

RESULTADOS Resultados Primário e Secundário

O resultado primário deste estudo é examinar se a intervenção de autoajuda guiada da Terapia Comportamental Dialética (DBT) baseada em vídeo é mais eficaz na obtenção de remissão dos episódios de compulsão alimentar em comparação com o modelo tradicional de autoajuda guiada da DBT baseada em texto. A frequência de compulsões será avaliada utilizando o EDE-Q e uma avaliação psiquiátrica estruturada baseada nos critérios do DSM-5-TR. Remissão completa é definida como a ausência de episódios de compulsão alimentar objetiva nos 28 dias anteriores.

Os resultados secundários incluirão melhorias na psicopatologia da perturbação alimentar, IMC, desregulação emocional, qualidade de vida e autoestima dos pacientes no final do tratamento.

Tamanho da Amostra

A estimativa a priori do tamanho da amostra foi realizada utilizando o G*Power 3.1.9.7 para uma ANOVA de medidas repetidas com interação dentro-entre, considerando dois grupos e três pontos de avaliação (linha de base, pós-intervenção e seguimento de 3 meses). Dada a ausência de estudos anteriores que comparem diretamente duas modalidades de autoajuda guiada, foi selecionado um tamanho de efeito pequeno a moderado (f de Cohen = 0,20), de acordo com recomendações para adotar estimativas conservadoras quando se espera heterogeneidade de efeitos. Esta escolha também está alinhada com os achados de Carter et al. (2019), que reportaram pequenas diferenças entre grupos ao comparar formatos de autoajuda da DBT, contrastando com os efeitos maiores observados em estudos que comparam tratamento ativo com controlos de lista de espera (ex., Masson et al., 2013). A análise assumiu um α = 0,05, poder (1-β) = 0,80, correlação entre medidas repetidas de 0,50 e uma correção de não-esfericidade de ε = 0,75. Sob estas condições, o tamanho total da amostra necessário foi de 52 participantes. Considerando uma taxa de desistência antecipada de 30%, consistente com padrões de desistência reportados em ensaios anteriores de autoajuda da DBT, o tamanho final ajustado da amostra foi de 74 participantes, correspondendo a 37 (aproximadamente 40) indivíduos por grupo.

Randomização Os pacientes elegíveis serão atribuídos aos grupos de intervenção utilizando o método de randomização em blocos, conforme descrito por Arifin (2013). Este método garante equilíbrio na alocação de participantes entre grupos ao longo do tempo utilizando o SPSS. A sequência de alocação será organizada em blocos de 4 ou 6 participantes, dentro dos quais a distribuição de grupos é equilibrada. Esta abordagem ajuda a prevenir diferenças no tamanho dos grupos que poderiam comprometer a validade interna do estudo.

A sequência de randomização será gerada antecipadamente por um investigador independente utilizando um gerador de números aleatórios e será mantida confidencial até ao momento da alocação. O método de randomização escolhido baseou-se em estudos anteriores de autoajuda guiada da DBT-PCA (Masson et al., 2013; Carter et al., 2020).

Cegamento Os psiquiatras envolvidos no estudo avaliarão os participantes para inclusão ou exclusão com base em avaliações psicológicas, psiquiátricas e de saúde geral. Todos os psiquiatras permanecerão cegos durante todo o estudo, desde a avaliação inicial até à avaliação final (após 13 semanas) e ao seguimento de 3 meses.

Adesão ao Tratamento

A equipa responsável pelas avaliações psicológicas (pré-intervenção, pós-intervenção e seguimento de 3 meses) e pela condução das seis breves sessões de orientação clínica durante a intervenção de 13 semanas será composta por psicólogos especializados em perturbações alimentares. Todos os profissionais receberão formação específica em DBT para perturbações de compulsão alimentar, baseada na versão portuguesa de autoajuda guiada de The DBT Solution for Emotional Eating (Safer, Adler & Masson, 2020). A formação será liderada pelos autores originais do manual de autoajuda guiada da DBT-PCA (Safer, Adler & Masson, 2020) e pelo revisor técnico da edição portuguesa.

A equipa receberá supervisão clínica semanal de Fellipe Augusto de Lima Souza Lenzing, especialista em DBT para perturbações alimentares, revisor técnico da edição portuguesa do manual (Safer, Adler & Masson, 2020) e coordenador do Programa DBT para Perturbações Alimentares do Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (AMBULIM IPq HC FMUSP), Brasil. Além disso, ao longo do estudo teremos reuniões de consulta com a Dra. Debra Safer, autora do manual original de intervenção da DBT para perturbação de compulsão alimentar (Safer, Adler & Masson, 2018).

Plano de Análise de Dados

Primeiro, serão realizadas análises descritivas para caracterizar a amostra em termos de dados sociodemográficos. Para variáveis contínuas, serão calculadas médias e desvios padrão, e as comparações entre grupos serão realizadas utilizando o teste t de Student. Se os pressupostos de normalidade não forem cumpridos, serão aplicadas técnicas não paramétricas, como o teste de Mann-Whitney. Para variáveis categóricas, serão apresentadas frequências e percentagens. Para avaliar associações entre estas variáveis e os grupos, serão utilizados testes não paramétricos, como o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.

Relativamente a dados em falta, será adotada uma abordagem de Intenção de Tratar (ITT), incluindo todos os participantes inicialmente randomizados nas análises finais para preservar a validade dos resultados.

No caso do resultado contínuo (número de episódios de compulsão alimentar), será realizada uma ANOVA de dois fatores de medidas repetidas para avaliar os efeitos principais do tempo (dentro dos sujeitos) e do grupo (entre sujeitos), bem como a interação entre tempo e grupos. Se os pressupostos deste modelo não forem cumpridos, serão considerados modelos mistos com efeitos aleatórios.

Relativamente ao resultado dicotómico de remissão da compulsão alimentar, será realizada uma análise de regressão logística para avaliar diferenças entre grupos nos três pontos temporais, considerando a remissão como variável dependente. A proporção de participantes em remissão será calculada para cada grupo, permitindo a comparação das taxas de remissão ao longo do tempo.

Todas as análises serão realizadas utilizando o software SPSS e JAMOVI, com um nível de significância de 5% adotado em todas as fases do estudo.