Reabilitação do Membro Superior Usando Estimulação da Medula Espinhal Não Invasiva (CIME_upperlimb)

Os participantes com lesão medular cervical (níveis ASIA A-D) randomizados para este braço receberão estimulação medular transcutânea simulada combinada com terapia baseada em atividade. O treino consistirá em 20 sessões administradas ao longo de 6-8 semanas durante a fase subaguda.

Para a estimulação medular transcutânea (tSCS), um ou dois elétrodos catódicos auto-adesivos serão colocados ao nível das vértebras C4 a T1. Um par de elétrodos de referência será colocado bilateralmente na parte externa das regiões claviculares. A estimulação será definida com intensidade mínima, suficiente apenas para que os participantes a percebam.

• Estimulação simulada

Os participantes com lesão medular cervical (níveis ASIA A-D) randomizados para este grupo receberão estimulação transcutânea da medula espinal de intensidade real combinada com terapia baseada em atividade. O treino consistirá em 20 sessões administradas ao longo de 6-8 semanas durante a fase subaguda.

Para a estimulação transcutânea da medula espinal (tSCS), um ou dois elétrodos catódicos autoadesivos serão colocados nos níveis vertebrais C4 a T1. Um par de elétrodos de referência será colocado bilateralmente na parte externa das regiões claviculares. A estimulação será definida com intensidade mínima, suficiente apenas para os participantes a perceberem. Parâmetros de tSCS individualizados (30-80Hz, 0-90mA, pulso quadrado bifásico de 400us) serão utilizados para facilitar o movimento do membro superior.

• tSCS

Isto será utilizado para avaliar a função motora, ou seja, a força e funcionalidade dos músculos envolvidos no movimento. Ajuda a determinar a gravidade das deficiências motoras em pacientes com lesões cervicais e é utilizado para monitorizar a recuperação e avaliar os resultados durante a reabilitação hospitalar. Tem elevada fiabilidade inter-avaliador e intra-avaliador. Também tem elevada validade como medida de deficiência e validade moderada para prever a independência funcional no mundo real.

O teste avalia cinco movimentos de cada braço, nomeadamente, flexão do cotovelo, extensão do pulso, extensão do cotovelo, flexão do dedo médio e abdução do dedo mindinho. Pede-se ao participante que execute estes movimentos ativa ou passivamente, consoante a sua capacidade. Estes são pontuados numa escala de 0 (sem movimento) a 5 (função completa). Assim, a pontuação mais elevada reflete uma melhoria na função motora ao longo dos três períodos de tempo.

Este será utilizado para quantificar e avaliar a função sensorial, particularmente para detetar áreas de perda sensorial ou sensação anormal (dor neuropática). Este teste tem elevada validade e fiabilidade inter e intra examinador em participantes com lesão crónica da medula espinhal cervical.

O teste é realizado utilizando monofilamentos de Semmes-Weinstein. De olhos fechados, pede-se ao participante que reporte se consegue sentir a pressão quando um monofilamento é aplicado em diferentes regiões do membro superior. O limiar no qual o estímulo é percecionado é registado (5,88, 5,07, 4,56, 4,08, 3,22). Regiões específicas são avaliadas consoante o nervo: a polpa do dedo médio para o nervo mediano, a polpa do dedo mindinho para o nervo ulnar, o primeiro espaço dorsal da mão entre o polegar e o indicador e o epicôndilo lateral no compartimento extensor para o nervo radial, e a região do deltoide para o nervo axilar.

Isto será utilizado para avaliar a força de preensão e de pinça, que são usadas em tarefas diárias envolvendo a função da mão. O teste de força de pinça tem uma fiabilidade de boa a excelente para condições neurológicas e apresenta correlações fortes a muito fortes com a força de preensão. Tem uma boa validade.

A força de preensão tem uma excelente fiabilidade teste-reteste em lesões medulares. Apresenta uma fiabilidade intra e inter-avaliadores muito elevada se forem seguidos protocolos padronizados (mesmo dinamómetro, posição, instruções). Tem uma boa validade.

A força de preensão é medida com um dinamómetro, com o participante sentado e o cotovelo fletido a 90 graus. O participante deve apertar o dispositivo o mais forte possível durante 3 tentativas; calcula-se a média dessas tentativas. A força de pinça é medida com um medidor de pinça, onde o participante aperta um objeto entre o polegar e o indicador com o máximo esforço. Mais uma vez, é tirada a média de 3 tentativas.

Este teste é utilizado para avaliar a capacidade de sentir a posição dos membros no espaço, importante para avaliar défices proprioceptivos que podem afetar o equilíbrio e a coordenação.

Apresenta uma fiabilidade geral e interavaliadores moderada e depende fortemente da técnica do terapeuta. A fiabilidade intra-avaliador é melhor, mas é variável, uma vez que os participantes podem sentir fadiga ou adivinhar. A fiabilidade teste-reteste é inferior à dos dermatomas ou dos resultados motores.

Tem uma validade limitada; a validade de constructo é suportada e a validade concorrente mostra uma correlação moderada com a função; a validade de critério é limitada.

O participante está vendado enquanto o terapeuta move o seu membro superior (ombro, cotovelo e pulso) para uma posição específica e pede-lhe para replicar a posição com o membro oposto ou para reportar a posição. Os resultados são relatados como a diferença entre as posições real e replicada.

Este teste é utilizado para avaliar a capacidade de realizar movimentos suaves e controlados, cruciais para tarefas motoras finas (por exemplo, escrever, abotoar uma camisa).

A sua fiabilidade é geralmente baixa a moderada: a fiabilidade intra-avaliador é variável, pois depende da pontuação do terapeuta; a fiabilidade inter-avaliadores é, na melhor das hipóteses, moderada; e a fiabilidade teste-reteste é limitada, uma vez que a coordenação pode flutuar com a fadiga, a espasticidade ou a atenção.

A validade também é limitada, com validade de constructo moderada, validade concorrente baixa a moderada e validade de critério limitada.

É utilizado o teste padrão dedo-nariz: pede-se ao participante que toque num alvo com o dedo indicador e depois no nariz, repetindo o movimento cinco vezes a um ritmo rápido mas confortável. O terapeuta observa tremores, movimentos descoordenados, atrasos e pontua o desempenho utilizando uma escala de 12 pontos por lado, que considera a precisão, a fluidez, o movimento do braço e a estabilidade do tronco.

This test will be used to assess the hand function in participants, particularly their grasping ability and object manipulation. This includes two components: prehension ability (PA) and prehension performance (PP).

PA evaluates the capacity to perform different grasp patterns, including cylindrical, lateral pinch, and tip pinch grasps. Each hand is assessed separately and scored on a scale from 0 to 4, with 4 being the normal voluntary control of the wrist and fingers during grasp execution.

PP assesses the ability to complete functional tasks requiring grasp, manipulation, and release of objects of various shapes and sizes. Each hand is evaluated separately, and task performance is scored from 0 to 5, with 5 being the most successful task completion using the intended grasp pattern.

Higher total scores indicate better hand function and prehension ability.

The subtest has excellent test-retest reliability (ICC = 0.93-0.98) and excellent inter-rater reliability (ICC = 0.95-0.96).

This will be used to assess the sensory level of the participant by evaluating the ability to feel stimuli and to differentiate between sharp and dull sensations (pinprick test) on specific regions of the skin corresponding to spinal nerve segments.

The summed sensory scores (light touch + pinprick) have good to excellent inter- and intra-rater reliability. So, we will use the summed scores. The test has good validity for classifying lesion level and severity, moderate for predicting function, and has limited sensitivity (not sensitive to subtle changes) compared to electrophysiological or quantitative tests.

Light touch and pinprick sensation are first demonstrated on the participant's cheek. The participant, seated with eyes closed, is tested using light touch with tissue or cotton (assessing large A fibers) and pinprick with a pin or toothpick (assessing smaller A-delta and C fibers for superficial pain) at six test sites. The sensation is reported by them.