Rehabilitación del Miembro Superior Mediante Estimulación Espinal No Invasiva (CIME_upperlimb)

Los participantes con lesión medular cervical (niveles ASIA A-D) asignados aleatoriamente a este brazo recibirán estimulación medular transcutánea simulada combinada con terapia basada en actividad. El entrenamiento consistirá en 20 sesiones administradas durante 6-8 semanas en la etapa subaguda.

Para la estimulación medular transcutánea (tSCS), se colocarán uno o dos electrodos catódicos autoadhesivos a nivel de las vértebras C4 a T1. Un par de electrodos de referencia se colocarán bilateralmente en la parte externa de las regiones claviculares. La estimulación se ajustará a una intensidad mínima, suficiente solo para que los participantes la perciban.

• Estimulación simulada

Los participantes con lesión medular cervical (niveles ASIA A-D) asignados aleatoriamente a este brazo recibirán estimulación medular transcutánea de intensidad real combinada con terapia basada en actividad. El entrenamiento consistirá en 20 sesiones distribuidas durante 6-8 semanas en la etapa subaguda.

Para la estimulación medular transcutánea (tSCS), se colocará uno o dos electrodos catódicos autoadhesivos a nivel de las vértebras C4 a T1. Un par de electrodos de referencia se colocarán bilateralmente en la parte externa de las regiones claviculares. La estimulación se ajustará a intensidad mínima, suficiente solo para que los participantes la perciban. Se utilizarán parámetros de tSCS individualizados (30-80Hz, 0-90mA, pulso cuadrado bifásico de 400us) para facilitar el movimiento de las extremidades superiores.

• tSCS

Esto se utilizará para evaluar la función motora, es decir, la fuerza y funcionalidad de los músculos involucrados en el movimiento. Ayuda a determinar la gravedad de las discapacidades motoras en pacientes con lesiones cervicales y se utiliza para seguir la recuperación y evaluar los resultados durante la rehabilitación hospitalaria. Tiene una alta fiabilidad interevaluador e intraevaluador. También tiene una alta validez como medida de discapacidad y una validez moderada para predecir la independencia funcional en el mundo real.

La prueba evalúa cinco movimientos de cada brazo, a saber, flexión del codo, extensión de la muñeca, extensión del codo, flexión del dedo medio y abducción del dedo meñique. Se le pide al participante que realice estos movimientos de forma activa o pasiva, según su capacidad. Estos se puntúan en una escala de 0 (sin movimiento) a 5 (función completa). Por lo tanto, una puntuación más alta refleja una mejora en la función motora a lo largo de los tres períodos de tiempo.

Esto se utilizará para cuantificar y evaluar la función sensorial, especialmente para detectar áreas de pérdida sensorial o sensación anormal (dolor neuropático). Esta prueba tiene una alta validez y fiabilidad inter e intra evaluador en participantes con lesión crónica de la médula espinal cervical.

La prueba se realiza utilizando monofilamentos de Semmes-Weinstein. Con los ojos cerrados, se le pide al participante que informe si puede sentir la presión cuando se aplica un monofilamento en diferentes regiones de la extremidad superior. Se registra el umbral en el que se percibe el estímulo (5,88, 5,07, 4,56, 4,08, 3,22). Se evalúan regiones específicas según el nervio: la pulpa del dedo medio para el nervio mediano, la pulpa del dedo meñique para el nervio cubital, el primer espacio dorsal de la mano entre el pulgar y el índice y el epicóndilo lateral en el compartimento extensor para el nervio radial, y la región deltoidea para el nervio axilar.

Esto se utilizará para evaluar la fuerza de agarre y de pinza, que se emplean en tareas diarias que implican la función manual. La prueba de fuerza de pinza tiene una fiabilidad de buena a excelente para condiciones neurológicas y presenta correlaciones fuertes a muy fuertes con la fuerza de agarre. Tiene una buena validez.

La fuerza de agarre tiene una fiabilidad test-retest excelente en lesión medular (SCI). Muestra una fiabilidad intra e interevaluador muy alta si se siguen protocolos estandarizados (mismo dinamómetro, posición, instrucciones). Tiene una buena validez.

La fuerza de agarre se mide con un dinamómetro, con el participante sentado y el codo flexionado a 90 grados. El participante debe apretar el dispositivo con la máxima fuerza posible durante 3 intentos; se calcula el promedio de estos intentos. La fuerza de pinza se mide con un medidor de pinza, donde el participante pellizca un objeto entre el pulgar y el índice con el máximo esfuerzo. De nuevo, se toma el promedio de 3 intentos.

Esta prueba se utiliza para evaluar la capacidad de percibir la posición de las extremidades en el espacio, importante para evaluar los déficits propioceptivos que pueden afectar el equilibrio y la coordinación.

Tiene una fiabilidad general e interevaluador moderada y depende fuertemente de la técnica del terapeuta. La fiabilidad intraevaluador es mejor pero es variable, ya que los participantes pueden tener fatiga o adivinar. La fiabilidad test-retest es menor que la de los dermatomas o las puntuaciones motoras.

Tiene una validez limitada; la validez de constructo está respaldada y la validez concurrente muestra una correlación moderada con la función; la validez de criterio es limitada.

El participante está enmascarado mientras el terapeuta mueve su miembro superior (hombro, codo y muñeca) a una posición específica y le pide que replique la posición con la extremidad opuesta o que informe la posición. Los resultados se informan como la diferencia entre la posición real y la replicada.

Esta prueba se utiliza para evaluar la capacidad de realizar movimientos suaves y controlados, esenciales para tareas motoras finas (p. ej., escribir, abotonarse una camisa).

Su fiabilidad es generalmente baja o moderada: la fiabilidad intraevaluador es variable porque depende de la puntuación del terapeuta, la fiabilidad interevaluadores es como máximo moderada, y la fiabilidad test-retest es limitada ya que la coordinación puede fluctuar con la fatiga, la espasticidad o la atención.

La validez también es limitada, con una validez de constructo moderada, una validez concurrente baja a moderada y una validez de criterio limitada.

Se utiliza la prueba estándar dedo-nariz: se pide al participante que toque un objetivo con el dedo índice y luego su nariz, repitiendo el movimiento cinco veces a un ritmo rápido pero cómodo. El terapeuta observa temblores, movimientos descoordinados, retrasos y puntúa el rendimiento mediante una escala de 12 puntos por lado que considera la precisión, la fluidez, el movimiento del brazo y la estabilidad del tronco.

This test will be used to assess the hand function in participants, particularly their grasping ability and object manipulation. This includes two components: prehension ability (PA) and prehension performance (PP).

PA evaluates the capacity to perform different grasp patterns, including cylindrical, lateral pinch, and tip pinch grasps. Each hand is assessed separately and scored on a scale from 0 to 4, with 4 being the normal voluntary control of the wrist and fingers during grasp execution.

PP assesses the ability to complete functional tasks requiring grasp, manipulation, and release of objects of various shapes and sizes. Each hand is evaluated separately, and task performance is scored from 0 to 5, with 5 being the most successful task completion using the intended grasp pattern.

Higher total scores indicate better hand function and prehension ability.

The subtest has excellent test-retest reliability (ICC = 0.93-0.98) and excellent inter-rater reliability (ICC = 0.95-0.96).

This will be used to assess the sensory level of the participant by evaluating the ability to feel stimuli and to differentiate between sharp and dull sensations (pinprick test) on specific regions of the skin corresponding to spinal nerve segments.

The summed sensory scores (light touch + pinprick) have good to excellent inter- and intra-rater reliability. So, we will use the summed scores. The test has good validity for classifying lesion level and severity, moderate for predicting function, and has limited sensitivity (not sensitive to subtle changes) compared to electrophysiological or quantitative tests.

Light touch and pinprick sensation are first demonstrated on the participant's cheek. The participant, seated with eyes closed, is tested using light touch with tissue or cotton (assessing large A fibers) and pinprick with a pin or toothpick (assessing smaller A-delta and C fibers for superficial pain) at six test sites. The sensation is reported by them.