Comparação da Dor Pós-Operatória Após Pulpotomia Realizada Com Versus Sem Microscópio Operatório Dentário em Dentes Permanentes Maduros Cariados : Um Ensaio Clínico Randomizado

Desenho e contexto do estudo Este estudo é um ensaio clínico randomizado controlado, prospetivo, unicêntrico, de simples-cego e de grupos paralelos, realizado no Departamento de Odontologia do Hospital Phaholponpayuhasena. Todos os procedimentos clínicos são realizados por um único endodontista experiente.

Participantes do estudo Critérios de Inclusão

• Pacientes saudáveis com pelo menos 18 anos de idade, com lesões de cárie profundas ou extremamente profundas em dentes permanentes maduros diagnosticados com pulpite irreversível sintomática. Os diagnósticos são confirmados usando testes de EPT e frio. Os diagnósticos pulpares e periapicais baseiam-se na terminologia da Associação Americana de Endodontistas (AAE, 2013)20.
• Dentes posteriores com dor moderada ou severa de acordo com a Escala de Avaliação Numérica (NRS). Segundo esta escala, o nível de dor é documentado na gama de 0-10 numericamente e verbalmente como sem dor (0), dor ligeira, não perturbadora para atividades rotineiras (1-3), dor moderada que interfere com a vida diária mas não requer ingestão de analgésicos (4-6) e dor severa que perturba significativamente as atividades normais, requerendo intervenção analgésica (7-10).
• Dentes que respondem negativamente aos testes de percussão e palpação.
• Dentes restaurados com restauração direta de compósito. Critérios de Exclusão
• Dentes com cárie subgengival e/ou perda de inserção clínica superior a 3 mm e profundidade de sondagem superior a 4 mm.
• Respostas negativas aos testes de sensibilidade pulpar, presença de trajetos sinuosos, edema, coroas não restauradas, raízes imaturas, ou ausência de exposição pulpar após remoção completa da cárie em caso de diagnóstico pré-operatório como pulpite irreversível assintomática.
• Pacientes com doenças sistémicas envolvendo distúrbios hemorrágicos, como hemofilia, doença de Von Willebrand, distúrbios plaquetários. E pacientes a tomar qualquer tipo de anticoagulante e antiplaquetário.
• Pacientes que tomaram analgésicos ou medicamentos anti-inflamatórios nas 24 horas anteriores. Se necessário, registar quantos e a dose que tomaram.
• Pacientes a tomar opioides.
• Alergias conhecidas a medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
• Pacientes grávidas ou a amamentar.
• Dentes com obliteração pulpar.
• Pulpa necrótica é encontrada após abertura de acesso
• Hemorragia não pode ser estancada dentro de 8 minutos após pulpotomia completa21,22 Procedimento de tratamento Uma história médica e dentária abrangente é recolhida antes do tratamento. Dados pré-operatórios, incluindo idade, sexo, número do dente e intensidade da dor são registados num gráfico do paciente previamente desenhado. A gravidade da dor é medida usando NRS 0-10. O tratamento, o desenho do estudo, modalidades alternativas de tratamento, potenciais benefícios, riscos e protocolo de seguimento são explicados aos pacientes qualificados e o consentimento informado é obtido dos pacientes voluntários que estão dispostos a participar no estudo.

Cálculo do tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra baseou-se num estudo de Kubra G. e Koray Y. 2025 usando um G*Power v.3.1 (Heinrich Heine, Universidade de Dusseldorf, Dusseldorf Alemanha) com um poder de 95%, um erro α de 5% e um tamanho de efeito de 0,75. O tamanho mínimo da amostra foi calculado como sendo 78. Considerando pacientes perdidos para seguimento, um total de 82 dentes de diferentes pacientes estão incluídos neste estudo. Randomização e mascaramento Randomização em blocos com tamanhos de bloco variáveis de 4 é usada para gerar uma sequência de números aleatórios para alocar os pacientes igualmente em dois grupos de estudo. Cada bloco aleatório é selado num envelope opaco que é aberto no início do ensaio clínico pelo operador. Um novo bloco será aberto após todos os pacientes no bloco anterior terem sido completados e repetido até ao final dos ensaios clínicos para garantir a igualdade da distribuição do grupo: Os grupos de terapia pulpar vital com e sem intervenção de magnificação.

Intervenção Todo o tratamento é realizado por um único operador. Todos os pacientes recebem uma anestesia tópica antes da anestesia local. Um bloqueio do nervo alveolar inferior (1,8 ml de Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000)+infiltração bucal (1,7 ml de Articaina a 4% com epinefrina 1:100.000) para dentes mandibulares, infiltração bucal (1,8 ml de Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000) para dentes maxilares. A anestesia é confirmada por resposta negativa ao EPT. O procedimento de pulpotomia é realizado sob isolamento com dique de borracha numa única visita. Se o paciente sentir dor durante o procedimento, uma anestesia adicional é usada para alcançar anestesia pulpar profunda por injeção intraligamentar com 0,3 ml de Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. O campo operatório é desinfetado com iodo e álcool. Um airotor de diamante cilíndrico opera sob refrigeração de ar-água para delinear a cavidade. Uma broca redonda de baixa velocidade e um escavador de colher são usados para remover a dentina cariada mole usando remoção de cárie não seletiva da periferia para o centro da lesão cariosa. A camada mais profunda da dentina cariada é subsequentemente desinfetada com 2 ml de NaOCl a 2,5% antes da exposição pulpar.

O paciente terá os olhos cobertos com um pano dentário e será aleatoriamente dividido nos dois grupos seguintes:

Grupo I (Magnificação): Os procedimentos restantes serão realizados sob microscópio operatório dentário Zeiss OPMI Pico (Carl Zeiss Meditec, Alemanha) com magnificação total variando de 3,6× a 6,0×. Mais aspetos serão incluídos neste grupo, que incluem:

• Se a polpa remanescente ressecada for avascular com áreas necróticas ou liquefeitas amareladas, ou se a hemostasia microscópica não puder ser alcançada, então é tentada a remoção adicional de tecido.
• Garantir a ausência de fragmentos de dentina e coagulação sanguínea acima do tecido pulpar remanescente.
• Remoção completa de tecido pulpar destacado e fragmentos de dentina numa polpa vascular.

Grupo II (Controlo): Os procedimentos restantes serão realizados a olho nu.

O novo airotor de diamante estéril de alta velocidade é usado para remover completamente o tecido pulpar coronal. Depois, irrigação passiva direta com solução de NaOCl a 2,5% até 8 minutos para estancar a hemorragia. O tempo para alcançar hemostasia é registado em minutos e segundos. O diagnóstico de polpa inflamada vital é confirmado pela presença de hemorragia na câmara pulpar.

Em ambos os grupos de estudo, 1 mm de cimento de silicato de cálcio tipo massa (Totalfil-ERRM) é colocado como agente de capeamento sobre a polpa residual. O dente é restaurado com base de cimento de ionómero de vidro modificado por resina (RMGIC) (Vitrebond, 3M) e restauração de compósito (Z350XT, 3M) e polido na mesma visita.

Os casos de pulpotomia completa em que a hemorragia da polpa residual não pode ser estancada dentro de 8 minutos, são excluídos do estudo, e é realizada pulpectomia. É tirada uma radiografia periapical pós-operatória imediata.

Avaliação pós-operatória A pontuação de dor pós-operatória do paciente e a frequência de ingestão de analgésicos são registadas às 6, 24, 48 e 72 horas. Ibuprofeno 400 mg 10 comprimidos e Paracetamol 500 mg 10 comprimidos serão prescritos antecipadamente para cada paciente.

Se os pacientes tiverem queixa de dor, podem tomar 1 comprimido de ibuprofeno 400 mg, com anotação do número e hora da ingestão.

Se o paciente não tolerar a dor após ter tomado 1 comprimido de ibuprofeno durante 60 minutos, pode tomar outro 1 comprimido de paracetamol, com anotação do número e hora da ingestão.

Os pacientes também são informados para regressar ao clínico em caso de dor severa persistente no período pós-intervenção, mesmo após tomar a medicação prescrita.

O paciente também será solicitado a realizar o questionário OHIP-14 antes e após o tratamento.

Análise estatística O teste de Kolmogorov-Smirnov é usado para avaliar a normalidade dos dados contínuos. O teste exato de Fisher analisa variáveis demográficas. A intensidade da dor e o uso de analgésicos são comparados usando o teste t ou o teste U de Mann-Whitney. Comparações intra e intergrupo da intensidade da dor em diferentes intervalos são realizadas usando o teste de postos com sinais de Wilcoxon. Um valor-p de < 0,05 é considerado estatisticamente significativo.