Preditores da Consecução de Trifecta após HoLEP (ReMIUS-BPO)

Este estudo visa identificar variáveis pré-operatórias e perioperatórias que influenciam a obtenção da trífeta na cirurgia HoLEP e determinar o valor preditivo dessas variáveis.

Com base na análise dos dados recolhidos, antecipa-se que uma ou mais variáveis mostrarão uma associação estatisticamente significativa com os resultados da trífeta.

Além disso, o estudo procura avaliar o valor preditivo destas variáveis para alcançar com sucesso a trífeta. Com base na nossa análise dos dados recolhidos, esperamos que uma ou mais destas variáveis mostrem uma associação estatisticamente significativa com os resultados da trífeta.

Os sintomas do trato urinário inferior (STUI) são definidos pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como um conjunto de queixas originárias de órgãos do trato urinário inferior, como a bexiga, a próstata, a uretra, os músculos do pavimento pélvico adjacentes e os ureteres distais. Um estudo epidemiológico de grande escala mostrou que a prevalência de STUI em homens com mais de 40 anos é de 62%, aumentando com a idade avançada. Os STUI em homens mais velhos são mais comumente atribuídos à obstrução prostática benigna (OPB), e séries de autópsias relataram histologia de hiperplasia prostática benigna (HPB) em 60-80% dos casos. Todos os pacientes que são refratários ao tratamento médico ou apresentam complicações são candidatos a terapia cirúrgica.

Na seleção da abordagem cirúrgica, as comorbidades do paciente, a função neuromuscular da bexiga e o volume da próstata são determinantes-chave. As técnicas de enucleação a laser transuretral (HoLEP, ThuLEP) não são inferiores aos métodos convencionais na cirurgia de OPB e até demonstram vantagens em pacientes em que a terapia antiplaquetária ou anticoagulante não pode ser interrompida; consequentemente, foram incorporadas nas diretrizes da Associação Europeia de Urologia.

"Trífeta" refere-se à obtenção de três condições ideais e mensuráveis dentro de um período perioperatório ou pós-operatório definido, representando o sucesso cirúrgico tanto da perspetiva do paciente como do cirurgião (resultados funcionais e complicações). Como a trífeta é um conceito relativamente novo na cirurgia de OPB, atualmente existem estudos insuficientes para estabelecer critérios universalmente aceites. Além disso, como os fatores que contribuem para a obtenção da trífeta e o seu impacto relativo permanecem pouco claros, este estudo clínico foi concebido.

Após aprovação pelo comité de ética local, os dados de todos os pacientes tratados com HoLEP entre março de 2026 e abril de 2028 serão recolhidos prospetivamente.

Todos os pacientes do sexo masculino com indicação para tratamento cirúrgico, e sem cancro da próstata, cancro da bexiga ou STUI neurogénica clinicamente comprovados, serão incluídos no estudo. Pré-operatoriamente, todos os pacientes serão submetidos a avaliações laboratoriais e de imagem não invasivas, incluindo hemograma completo, bioquímica de rotina, análise de urina, urocultura, PSA total, urofluxometria com medição do resíduo pós-miccional (RPM), e ultrassonografia ou ressonância magnética quando clinicamente indicado. Questionários internacionais padronizados serão utilizados para avaliação dos sintomas.

As complicações pós-operatórias serão classificadas de acordo com o sistema de classificação de Clavien-Dindo. Todos os pacientes serão avaliados pós-operatoriamente aos 1, 3, 6 e 12 meses, e anualmente a partir daí, utilizando urofluxometria com RPM, PSA total, testes de função renal e questionários internacionais de sintomas.

No nosso estudo, a trífeta foi definida como o cumprimento simultâneo de todos os seguintes critérios no mês 3 pós-operatório: ausência de complicações superiores ao grau II de Clavien-Dindo, ausência de incontinência urinária e pelo menos uma redução de 30% no International Prostate Symptom Score (IPSS).

O endpoint primário do estudo foi definido como a obtenção da trífeta no mês 3 pós-operatório após HoLEP. Para identificar fatores que preveem o sucesso da trífeta, foram planeadas análises utilizando um resultado binário (sim/não). Os efeitos das variáveis pré-operatórias e perioperatórias na obtenção da trífeta serão avaliados utilizando modelos de regressão logística. Variáveis que se revelarem significativas em análises univariáveis ou consideradas clinicamente relevantes serão incluídas no modelo multivariável. O desempenho preditivo do modelo será avaliado utilizando a área sob a curva de características operacionais do recetor (AUC), e os resultados serão relatados como odds ratios (ORs) com intervalos de confiança de 95% (ICs). Todas as análises estatísticas serão bilaterais, e um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Como o estudo foi concebido como um modelo preditivo multivariável, o tamanho mínimo da amostra foi calculado para regressão logística multivariável utilizando a estrutura de Riley com o pacote pmsampsize no R Studio (versão 4.5.1). Com base na literatura, assumiu-se que a prevalência da trífeta seria de 63%, esperava-se que aproximadamente 10 parâmetros fossem incluídos no modelo, e assumiu-se um R² de Cox-Snell de 0,15. Consequentemente, o tamanho mínimo da amostra necessário foi calculado como 549 pacientes. Considerando possíveis dados em falta e perdas no seguimento, foi aplicada uma inflação de 10%, resultando num tamanho de amostra-alvo planeado de aproximadamente 604 pacientes.