Исследование респираторных инфекций у детей для расширенной диагностики (TREND)

Актуальность: Респираторные вирусные и бактериальные инфекции трудно различить клинически, и многие дети с вирусными инфекциями получают ненужное лечение антибиотиками, что способствует развитию и распространению устойчивости к антибиотикам. Таким образом, существует потребность в новых диагностических тестах по месту оказания медицинской помощи, которые лучше отличают вирусные инфекции от бактериальных инфекций, требующих применения антибиотиков, особенно у детей с подозрением на клиническую внебольничную пневмонию (ВП), и, таким образом, помогают медицинским работникам принимать решения. и улучшить рациональное использование антибиотиков.

Белок устойчивости к миксовирусам A (MxA) является многообещающим биомаркером вирусной инфекции, но ни одно исследование не изучало MxA у детей с ВП. Прокальцитонин (ПКТ) используется в качестве биомаркера тяжелой бактериальной инфекции, поскольку уровень белка быстро увеличивается в плазме в ответ на стресс и системную инфекцию. Сообщалось, что ПКТ более специфичен в отношении бактериальной инфекции по сравнению с СРБ, но имеются противоречивые данные о клинической полезности ПКТ у детей с ВП.

Роль вирусов и атипичных бактерий в детской ВП признается все шире. Недавние исследования сообщили о росте заболеваемости B. pertussis, и за последние десять лет в Швеции было зарегистрировано несколько случаев смерти ранее здоровых детей от коклюша. Следовательно, существует необходимость в новых этиологических исследованиях ВП у детей.

В настоящее время ПЦР в реальном времени считается золотым стандартом для выявления респираторных вирусов у детей с инфекциями дыхательных путей. Тем не менее, время обработки обычно велико, и результаты анализов редко можно использовать для принятия решения о лечении. В настоящее время на рынке представлено несколько новых тестов на респираторные инфекции на основе антигенов, одним из которых является Multianalyte Point-of-care Antigen Detection Test System (MariPOC®) Respi. Чувствительность к респираторно-синцитиальному вирусу (RSV) и вирусу гриппа достигает 90% по сравнению с ПЦР, современным золотым стандартом ПЦР, но чувствительность к менее распространенным респираторным вирусам, таким как метапневмовирус (hMPV), вирус парагриппа (PIV ), коронавирус и бокавирус изучены недостаточно.

Рекомбиназная полимеразная амплификация (RPA) — это метод амплификации нуклеиновых кислот, не требующий термоциклирования. Поскольку тестовую реакцию можно проводить при комнатной температуре, это особенно интересный метод для условий с ограниченными ресурсами, где высока потребность в новых диагностических тестах.

Исследования отдаленных исходов рентгенологически подтвержденной бактериальной ВП показали, что это заболевание связано с более поздним развитием астмы и снижением функции легких. Учитывая продолжающееся изменение этиологии ВП у детей, существует необходимость в новых исследованиях отдаленных осложнений ВП у детей.

Общая цель:

Общая цель исследования TREND — улучшить дифференциальную диагностику бактериальной и вирусной этиологии у детей в возрасте до 5 лет с клиническими проявлениями ВП.

Конкретные цели:

• Для оценки диагностической точности MxA при вирусной ВП (подисследование I).
• Изучить этиологию у детей с ВП (подисследование II).
• Оценить чувствительность и специфичность теста MariPOC® Respi по сравнению с ПЦР для выявления респираторных вирусов (подисследование III).
• Оценить чувствительность и специфичность нового теста на месте оказания медицинской помощи на основе RPA по сравнению с ПЦР для обнаружения респираторных вирусов (подисследование IV).
• Для оценки отдаленных осложнений у детей с ВП (субисследование V)

Дизайн исследования:

Исследование TREND представляет собой проспективное обсервационное исследование детей с клиническими проявлениями ВП в бессимптомном контроле в отделении неотложной помощи Детско-юношеской больницы им. Сакса в Стокгольме.

Определение случая Дети в возрасте 1–59 мес с клиническими проявлениями ВП по критериям ВОЗ.

Бронходилататор вызов:

Ингаляции с быстродействующими бронходилататорами будут проводиться у детей с хрипами и втяжными вдохами, чтобы улучшить специфичность клинических критериев ВП ВОЗ, как это было предложено исследовательской группой PERCH. Разрешенные рисунки после провокации бронхолитиками будут регистрироваться, но не будут рассматриваться как критерии исключения, позволяющие исключить этих пациентов из субанализа.

Определение управления:

Дети в возрасте от 1 до 59 месяцев в Детской и юношеской больнице Сакса лечатся от легких ортопедических или незначительных хирургических заболеваний. С родителями контрольной группы свяжутся по электронной почте/телефону через 1-2 недели после зачисления и спросят, появились ли у ребенка респираторные симптомы или нет. Сопоставление производиться не будет, но при анализе будут выполняться корректировки по возрасту и сезону.

Выборка:

Образец капиллярной крови и мазки/аспираты из носоглотки будут взяты у всех субъектов исследования.

Микробиологические и биохимические анализы:

Будет проведен MariPOC® Respi, а также ПЦР-анализ в реальном времени (обнаружение: 16 респираторных вирусов, а также Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, B. parapertussis и Mycoplasma pneumoniae).

Биохимические анализы:

Будут проанализированы уровни MxA в сыворотке, прокальцитонина и CRP.

Переменные исследования:

Информация о предмете исследования, количестве братьев и сестер, днях болезни, текущих симптомах, прививках, лечении антибиотиками, лекарствах, основных заболеваниях, наследственности по астме, предыдущей госпитализации, недавнем пребывании за границей, аллергии, курении, недавних поездках за границу, недавнем контакте с больным. индивидуальная, грудное вскармливание, дошкольное образование, происхождение родителей и социально-экономический статус будут собираться с помощью стандартизированной анкеты, основанной на предыдущих исследованиях.

Клинические параметры будут зарегистрированы врачом-исследователем, ответственным за скрининг/включение пациентов в соответствии с протоколом исследования PERCH. Некоторые из клинических параметров, включенных в протокол PERCH, очень редко встречаются в шведском контексте, и во избежание перегрузки формы описания случая они не будут систематически регистрироваться при включении. Однако информация об этих симптомах будет ретроспективно собираться из медицинских карт. Некоторые клинические параметры регулярно записываются несколько раз в отделении неотложной помощи. В этих случаях будут регистрироваться самые экстремальные значения (наивысший пульс/частота дыхания/температура тела/и т. д. и наименьшее периферическое насыщение кислородом) во время визита в отделение неотложной помощи до регистрации. Информация о госпитализации, продолжительности пребывания, радиологических исследованиях, плановых клинических осмотрах, микробиологических и химических анализах, лечении, диагнозе при выписке и осложнениях будет ретроспективно собираться из медицинских карт.

Все субъекты исследования будут связаны с Национальным регистром вакцинации для сбора информации о предыдущих прививках. Чтобы можно было оценить долгосрочные осложнения, испытуемые также будут связаны с Национальным реестром пациентов, Национальным реестром смертей и Национальным реестром назначенных лекарств для сбора диагнозов при выписке в соответствии с МКБ-10, а также назначенных лекарств.

Классификация болезней:

Этиология будет классифицироваться как вероятная или окончательная в зависимости от клинической значимости различных микробиологических тестов в исследованиях, описанных выше. В TREND комбинация вероятной и окончательной этиологии будет использоваться в основном анализе, тогда как дети с окончательной этиологией будут оцениваться отдельно в субанализе.

Окончательная вирусная инфекция:

• Положительная ПЦР на вирус гриппа, РС, метапневмовирус или вирус парагриппа

Вероятная вирусная инфекция:

• ПЦР положительный на аденовирус
• Положительный ПЦР на коронавирус, риновирус, бокавирус или энтеровирус И СРБ <20 И зарегистрирована лихорадка >24 часов.

Окончательная бактериальная инфекция:

• положительная бактериальная культура крови в крови или плевральной жидкости
• положительный тест на пневмококковый антиген в плевральной жидкости

Вероятная бактериальная инфекция:

• СРБ >80 (дети ≤2 лет) / >120 (дети 2-5 лет) И/ИЛИ
• Рентгенологические признаки эмпиемы на рентгене или УЗИ И/ИЛИ
• Большой плотный инфильтрат или долевая консолидация на рентгенограмме грудной клетки

Окончательная атипичная бактериальная инфекция:

• Положительный ПЦР B. pertussis или B. parapertussis

Вероятная атипичная бактериальная инфекция:

• Положительный ПЦР M. pneumoniae

Не определено:

• Дела, не соответствующие ни одному из вышеперечисленных критериев

Смешанная вирусно-бактериальная инфекция:

• Дети, соответствующие критериям как вирусной, так и бактериальной инфекции

Классификация отдаленных осложнений:

Долгосрочные осложнения (астма и количество респираторных инфекций, требующих стационарного лечения) будут оцениваться через 3, 7 и 10 лет после завершения исследования путем привязки к Национальному регистру пациентов. Астма будет классифицироваться как диагноз J45 по МКБ-10 или ≥3 назначений ингаляционных стероидов, бета-2-агонистов или антагонистов лейкотриенов в соответствии с Реестром предписанных лекарств.

Расчет мощности:

Для расчета размера выборки исследователи сосредоточились на оценке уровней MxA в случаях вирусной ВП по сравнению со случаями бактериальной ВП/контроля (исследование I). Было выполнено два расчета мощности: один для вирусной ВП по сравнению с бактериальной ВП и один для вирусной ВП по сравнению с контролями. Были сделаны следующие предположения:

Различие в уровне MxA в 500 мкг/л между группами считалось клинически значимым. Стандартное отклонение 1000 и 300 было принято для случаев вирусной ВП и бактериальной ВП/контроля, соответственно, на основании предыдущих исследований MxA.

Используя альфа-уровень 0,05 (двусторонний) при мощности 80%, с дополнительным добавлением 20% для учета непараметрического тестирования и многомерного анализа, 42 ребенка в каждой группе (вирусная ВП, бактериальная ВП и контрольная группа) быть нужным.

Чтобы убедиться, что достаточное количество включенных случаев соответствует определению вирусной и бактериальной ВП TREND, в нашем предыдущем исследовании была рассчитана доля вирусной или бактериальной ВП (определение TREND), в которой оценивались шведские дети с подтвержденной рентгенологически ВП. При этом распространенность вирусной и бактериальной ВП оценивалась в 45% и 14% соответственно. Следовательно, потребуется 300 случаев и 42 контроля, чтобы обеспечить достаточное количество случаев вирусной и бактериальной ВП соответственно. Исследователи также хотели бы сравнить случаи вирусной ВП с контрольной группой, давшей положительный результат на один или несколько вирусов с помощью ПЦР. В нашем предыдущем исследовании 35,4% бессимптомных детей дали положительный результат на один или несколько вирусов. Таким образом, чтобы включить достаточное количество вирус-позитивных контролей, исследователи стремятся включить в исследование TREND 300 случаев и 119 контролей (42/0,354=119).

Этические соображения:

Исследование будет проводиться в соответствии с последней редакцией Хельсинкской декларации и основополагающими принципами уважения личности (статья 8), ее права на самоопределение и права принимать обоснованные решения (статьи 20, 21 и 22). ) относительно участия в исследовании как на начальном этапе, так и в ходе исследования.

Значение:

Результаты проекта TREND могут стать важным шагом в улучшении ухода за детьми с клиническими проявлениями ВП. Усовершенствованная дифференциальная диагностика в присутствии пациента является предпосылкой для рационального использования антибиотиков и сокращения ненужного лечения антибиотиками. Дальнейшее улучшение диагностики возбудителей острых респираторных инфекций облегчает консультирование родителей по вопросам ухода за детьми и улучшения наблюдения в обществе.