Функциональные и рентгенологические результаты после операции на плече

Исследования клинических исходов проводились при оценке различных патологий плечевого сустава после хирургического лечения. К числу этих болезненных процессов относятся плечелопаточный остеоартрит, артропатия вращательной манжеты плеча, акромиально-ключичный разрыв и лопаточно-грудной бурсит. Было проведено множество исследований исходов этих патологий, хотя лишь немногие из них использовали несколько функциональных показателей исходов. Также в отношении каждого из этих диагнозов не исследовались несколько конкретных областей исследований, касающихся оценки исходов.

Плечевой остеоартроз является одной из наиболее частых патологий плечевого сустава, которую лечат хирурги-ортопеды. При терминальной стадии остеоартрита тотальное анатомическое эндопротезирование плечевого сустава обеспечивает отличное облегчение боли и функциональное улучшение. Чтобы выполнить замену, сухожилие ротаторной манжеты в передней части плеча (подлопаточной мышцы) необходимо снять, а затем восстановить по завершении лечения. Существует три основных метода удаления и восстановления: тенотомия, отслоение и остеотомия малого бугра. Клинически остеотомию сравнивали с тенотомией, и было обнаружено, что она обеспечивает меньшую частоту разрывов подлопаточной мышцы, более высокие показатели исхода и универсальное заживление, оцененное с помощью ультразвука и шкалы PENN.1 Gerber и соавт. меньшая остеотомия с использованием постоянной оценки в качестве меры результатов.2 К сожалению, многие исследования исходов, оценивающие тотальное эндопротезирование плечевого сустава, используют простой тест плеча и шкалу American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), которые не оценивались. Кроме того, остеотомия выполнялась только с использованием «кусочка» кости вместо всей малой бугристости. На сегодняшний день ни одно исследование не оценивало ТСА с остеотомией всей малой бугристости.

Тотальная обратная артропластика плечевого сустава показала себя как предсказуемая операция для лечения артропатии вращательной манжеты плеча с клиническим улучшением как боли, так и функции в долгосрочной перспективе. 3,4 Сообщалось о вывихе от 0% до 9% после тотального обратного эндопротезирования плечевого сустава, и он был определен как одно из трех наиболее распространенных осложнений, связанных с обратным ТСА.3-10 Ведутся серьезные споры относительно того, нуждается ли сухожилие подлопаточной мышцы в восстановлении после реверсивной ТСА. Edwards и соавт. сообщили о статистически значимом снижении частоты вывихов с 9% до 0% при добавлении пластики подлопаточной мышцы.10 Эти результаты имели значительную погрешность в отношении рандомизации пациентов. Точно так же все пациенты в группе без восстановления находились на начальном этапе его кривой обучения. Следовательно, риск нестабильности, вероятно, ниже, чем сообщалось в его серии.

Отрывы акромиально-ключичного сустава представляют собой одну из наиболее распространенных травм плеча, на которую приходится примерно 9% травм плечевого пояса.11 Акромиально-ключичные травмы классифицируются по степени тяжести от I до VI на основании разрыва различных связочно-мышечных опор, включая акромиально-ключичные связки, клювовидно-ключичные связки и дельто-трапециевидную фасцию.12 Рекомендуемое начальное лечение травм I–III степени было неоперативным с приемлемыми клиническими результатами, в то время как начальная хирургическая стабилизация была рекомендована для травм более высокой степени [12–15].

Сообщалось о различных методах хирургической стабилизации при разделении акромиально-ключичного сустава, включая перенос клювовидно-акромиальной связки с акромиона на конец резецированного дистального отдела ключицы, первоначально описанный Weaver и Dunn в 1972 году. Впоследствии была описана модификация акромиально-ключичной реконструкции Weaver-Dunn, которая включала клювовидно-ключичную стабилизацию нерассасывающимся швом. Несмотря на эту модификацию, остаточный подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава был выявлен у 29% пациентов. Следовательно, были описаны альтернативные конструкции, включая анатомическую реконструкцию с использованием сухожильного трансплантата, который, как было показано, имеет более высокую биомеханическую прочность по сравнению с реконструкцией Уивера-Данна.18

В рамках хирургического перехода от модифицированной реконструкции Weaver-Dunn, описанной Weinstein et al. Для реконструкции с использованием сухожильного трансплантата описано усиление фиксации клювовидно-ключичного шва аллотрансплантатом или аутотрансплантатом, а также выполнение переноса клювовидно-акромиальной связки. Это отличается от анатомической реконструкции, описанной Mazzocca et al., поскольку включает как перенесенную клювовидно-акромиальную связку, так и трансплантат подколенного сухожилия для стабилизации, а не только трансплантат. Сообщалось о реконструкции клювовидно-ключичной связки сухожильным трансплантатом в качестве варианта лечения неудачных реконструкций по Уиверу-Данну.20,21 Возможные преимущества комбинированной реконструкции включают улучшенную прочность конструкции и васкуляризированную связку. Недостатки включают увеличенное хирургическое рассечение, увеличение времени операционной и нарушение клювовидно-акромиальной дуги. С развитием артроскопической техники акромиально-ключичные реконструкции с использованием сухожильного трансплантата в настоящее время выполняются артроскопически, что было описано без добавления клювовидно-акромиальной связки.22 Реконструкция без переноса клювовидно-акромиальной связки может облегчить выполнение реконструкции через меньшие разрезы с артроскопической помощью. Ни в одном исследовании не оценивались клинические эффекты добавления переноса клювовидно-акромиальной связки к реконструкции акромиально-ключичного сустава с использованием трансплантата клювовидно-ключичного сухожилия.

Лопаточно-грудной бурсит или «синдром щелкающей лопатки» — это малоизвестное заболевание плеча, при котором бурсальный мешок между лопаткой и грудной стенкой раздражается и воспаляется. Этиология - чрезмерное использование, вызывающее реактивное образование бурсы между лопаткой и грудной клеткой. Если консервативные меры не дают результата в качестве первоначальных попыток лечения, может быть выполнено хирургическое иссечение воспаленной сумки с резекцией верхне-медиального угла лопатки. Процедура может выполняться как артроскопически, так и открыто. Можно использовать двухпортовую или трехпортовую технику, если она выполняется артроскопически. Имеются очень ограниченные данные об исходах двухпортовых или трехпортовых техник без использования утвержденных оценок исходов на основе пациентов.23,24

Разрыв вращательной манжеты плеча является наиболее распространенной патологией плечевого сустава, которую лечат хирурги-ортопеды. Частота заживления после пластики вращательной манжеты плеча в литературе варьируется от менее чем 5% до 100% в зависимости от размера разрыва, возраста, восстановительной конструкции и качества мышц.25,26 Для восстановления сухожилия использовались различные методы. Недавнее биомеханическое исследование показало, что восстановление швов с тройной нагрузкой улучшило исходные биомеханические свойства по сравнению с другими конструкциями.27 Нет клинических данных о заживлении после ремонта с помощью анкеров с тройной нагрузкой или о том, как действует эффект заживления.