Облегчение кровотечения с помощью транексамовой кислоты — кишечная система (HALT-IT)

Актуальность: Острое желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) является одним из наиболее частых неотложных состояний желудочно-кишечного тракта. Это важная причина смертности и заболеваемости в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Наиболее частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются пептическая язва, варикозно расширенные узлы вен пищевода и эрозивное поражение слизистой оболочки, хотя относительная частота различных причин различается в разных странах. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является причиной около 50 000 госпитализаций в Великобритании каждый год, а летальность составляет около 10%. Заболеваемость наиболее высока среди наиболее неблагополучных социальных групп. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является причиной еще 15 000 госпитализаций каждый год, а летальность составляет от 10% до 20%. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ также является распространенным неотложным состоянием в странах с низким и средним уровнем дохода. Больные обычно молодые и бедные, а источником кровотечения чаще является варикозное расширение вен пищевода. Фибринолиз может играть важную патологическую роль при желудочно-кишечном кровотечении из-за преждевременного разрушения гемостатических пробок в местах повреждения слизистой оболочки. Транексамовая кислота (ТХА) представляет собой синтетическое производное аминокислоты лизина, которая ингибирует фибринолиз, блокируя сайты связывания лизина на плазминогене. Это широко используемое лечение с известным профилем безопасности. Имеются надежные доказательства того, что TXA уменьшает переливание крови у хирургических больных. Систематический обзор, включающий 65 исследований, показывает, что TXA снижает вероятность переливания крови на 39% (RR=0,61, 95% ДИ от 0,53 до 0,70) по сравнению с контролем. Влияние ТХА на риск тромбоэмболических осложнений у хирургических больных остается неопределенным, хотя нет никаких доказательств какого-либо увеличения риска. Исследование CRASH-2 показало, что введение TXA значительно снижает смертность от кровотечений (RR=0,85, 95% ДИ от 0,76 до 0,96) и смертность от всех причин (ОР=0,91, 95% ДИ от 0,85 до 0,97) у пациентов с травмами со значительным экстракраниальным кровотечением без увеличения числа сосудистых окклюзионных событий. Систематический обзор, проведенный исследователями TXA при желудочно-кишечных кровотечениях, выявил девять рандомизированных исследований, включающих в общей сложности 1721 пациента. Хотя наблюдалось статистически значимое снижение риска смерти у пациентов, получавших TXA (RR=0,66, 95% ДИ от 0,47 до 0,93), оценка неточна, а общее качество испытаний было низким. Кроме того, все испытания, кроме трех, были проведены до широкого использования терапевтической эндоскопии и ингибиторов протонной помпы, и даже в совокупности испытания были слишком малы, чтобы оценить влияние TXA на другие важные клинические исходы, такие как тромбоэмболические осложнения. По этим причинам эффективность и безопасность TXA при желудочно-кишечных кровотечениях сомнительны, и в настоящее время нет официальных рекомендаций по его использованию в качестве лечения желудочно-кишечных кровотечений.

ЦЕЛЬ: В исследовании HALT-IT будет определено влияние TXA на смертность, заболеваемость (повторные кровотечения, нефатальные сосудистые события), переливание крови, хирургическое вмешательство и состояние здоровья у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением.

ОСНОВНОЙ РЕЗУЛЬТАТ: Первичным исходом является смерть от кровотечения в течение 5 дней после рандомизации (также будут регистрироваться все причины и причины смертности).

ВТОРИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

1. Повторное кровотечение
2. Эндоскопическое, рентгенологическое или хирургическое вмешательство
3. Переливание крови - переливание крови или компонентов крови
4. Тромбоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, легочная эмболия, тромбоз глубоких вен)
5. Другие неблагоприятные медицинские явления (включая почечную недостаточность, серьезное сердечное событие, дыхательную недостаточность, печеночную недостаточность, сепсис, пневмонию, судороги и другие зарегистрированные явления)
6. Функциональный статус, измеренный с использованием индекса независимости Каца в повседневной жизни.
7. Время пребывания в отделении интенсивной терапии
8. Продолжительность пребывания в больнице
9. Состояние пациента (смерть, повторная госпитализация) через 12 месяцев будет установлено, если в принимающей стране будут доступны соответствующие базы данных.

ПРОБНЫЙ ДИЗАЙН:

Прагматическое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 12 000 пациентов с клинически значимым желудочно-кишечным кровотечением.

ДИАГНОЗ И КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ/ИСКЛЮЧЕНИЯ:

Взрослые с острым значительным кровотечением из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Диагноз значительного кровотечения является клиническим, но может включать пациентов с артериальной гипотензией, тахикардией или тех, кому может потребоваться переливание крови, срочная эндоскопия или хирургическое вмешательство. Основным критерием приемлемости является «неуверенность» ответственного врача в отношении того, следует ли использовать транексамовую кислоту у конкретного пациента с желудочно-кишечным кровотечением. Если клиницист считает, что существуют четкие показания или четкие противопоказания к применению транексамовой кислоты, конкретного пациента не следует рандомизировать. Других заранее установленных критериев исключения нет.

ИСПЫТУЕМЫЙ ПРОДУКТ, РЕФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ, ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ:

Нагрузочная доза транексамовой кислоты (1 грамм внутривенной инъекции) или плацебо (хлорид натрия 0,9%) будет введена как можно скорее после рандомизации с последующей внутривенной инфузией 3 граммов в течение 24 часов или плацебо (хлорид натрия 0,9%).

ПАРАМЕТР:

Это испытание будет координироваться Отделом клинических испытаний Лондонской школы гигиены и тропической медицины (Лондонский университет) и проводиться в больницах стран с низким, средним и высоким уровнем дохода.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И УЧАСТИЯ:

Первая доза будет введена сразу после рандомизации, а поддерживающая доза будет введена сразу после нагрузочной дозы в течение 24 часов. Участие заканчивается при выписке из рандомизирующей больницы, смерти или через 28 дней после рандомизации, в зависимости от того, что наступит раньше.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ:

Все пациенты, случайно назначенные для одного из видов лечения, будут проанализированы вместе (независимо от того, завершили ли они это лечение или получили его) на основе намерения лечиться.