Blødningslindring med tranexamsyre- tarmsystem (HALT-IT)

BAGGRUND: Akut gastrointestinal (GI) blødning er en af ​​de mest almindelige gastrointestinale nødsituationer. Det er en vigtig årsag til dødelighed og sygelighed i høj-, mellem- og lavindkomstlande. De mest almindelige årsager til øvre GI-blødninger er mavesår, esophagusvaricer og erosiv slimhindesygdom, selvom den relative hyppighed af de forskellige årsager varierer i forskellige lande. Akut øvre GI-blødning tegner sig for omkring 50.000 hospitalsindlæggelser hvert år i Storbritannien og har en dødsfald på omkring 10 %. Hyppigheden er højest blandt de dårligst stillede sociale grupper. Lavere GI-blødninger tegner sig for yderligere 15.000 hospitalsindlæggelser hvert år og har en dødsfald på mellem 10 % og 20 %. Øvre GI-blødning er også en almindelig medicinsk nødsituation i lav- og mellemindkomstlande. Patienterne er normalt unge og fattige, og kilden til blødning er oftere esophagusvaricer. Fibrinolyse kan spille en vigtig patologisk rolle ved GI-blødning på grund af for tidlig nedbrydning af hæmostatiske propper på steder med slimhindeskade. Tranexamsyre (TXA) er et syntetisk derivat af aminosyren lysin, som hæmmer fibrinolyse ved at blokere lysinbindingsstederne på plasminogen. Det er en meget brugt behandling med en kendt sikkerhedsprofil. Der er pålidelige beviser for, at TXA reducerer blodtransfusion hos kirurgiske patienter. En systematisk gennemgang med 65 forsøg viser, at TXA reducerer sandsynligheden for blodtransfusion med 39 % (RR=0,61, 95 % CI 0,53 til 0,70) sammenlignet med kontrol. Effekten af ​​TXA på risikoen for tromboemboliske hændelser hos kirurgiske patienter er fortsat usikker, selvom der ikke er tegn på nogen stigning i risikoen. CRASH-2 forsøget viste, at administration af TXA signifikant reducerer dødsfald som følge af blødning (RR=0,85, 95 % CI 0,76 til 0,96) og dødelighed af alle årsager (RR=0,91, 95 % CI 0,85 til 0,97) hos traumepatienter med signifikant ekstrakraniel blødning uden stigning i vaskulære okklusive hændelser. En systematisk gennemgang udført af efterforskerne af TXA i GI-blødninger identificerede ni randomiserede undersøgelser, herunder i alt 1721 patienter. Selvom der var en statistisk signifikant reduktion i risikoen for død hos patienter behandlet med TXA (RR=0,66, 95 % CI 0,47 til 0,93), skønnet er upræcist, og den generelle kvalitet af forsøgene var dårlig. Desuden blev alle forsøgene undtagen tre udført før den udbredte brug af terapeutisk endoskopi og protonpumpehæmmere, og selv samlet var forsøgene for små til at vurdere virkningerne af TXA på andre klinisk vigtige resultater såsom tromboemboliske hændelser. Af disse grunde er effektiviteten og sikkerheden af ​​TXA til GI-blødninger usikker, og der er i øjeblikket ingen formelle anbefalinger for dets anvendelse som behandling af GI-blødninger.

FORMÅL: HALT-IT forsøget vil bestemme effekten af ​​TXA på mortalitet, morbiditet (genblødning, ikke-dødelige vaskulære hændelser), blodtransfusion, kirurgisk indgreb og helbredstilstand hos patienter med akut gastrointestinal blødning.

PRIMÆRT RESULTAT: Det primære resultat er død som følge af blødning inden for 5 dage efter randomisering (al årsags- og årsagsspecifik dødelighed vil også blive registreret).

SEKUNDÆRE RESULTATER:

1. Genblødning
2. Endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk indgreb
3. Blodtransfusion - blod- eller blodkomponentenheder transfunderet
4. Tromboemboliske hændelser (myokardieinfarkt, slagtilfælde, lungeemboli, dyb venetrombose)
5. Andre uønskede medicinske hændelser (herunder nyresvigt, signifikant hjertehændelse, respirationssvigt, leversvigt, sepsis, lungebetændelse, krampeanfald og andre rapporterede hændelser)
6. Funktionel status målt ved hjælp af Katz Index of Independence in Activities of Daily Living
7. Tid tilbragt på en intensiv afdeling
8. Indlæggelsens varighed
9. Patientstatus (død, hospitalsgenindlæggelse) efter 12 måneder vil blive fastslået, hvis passende databaser er tilgængelige i rekrutteringslandet

PRØVEDESIGN:

Et pragmatisk, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg blandt 12.000 patienter med klinisk signifikant gastrointestinal blødning

DIAGNOSE OG INKLUSIONS-/EXKLUSIONSKRITERIER:

Voksne med akut betydelig øvre eller nedre gastrointestinal blødning. Diagnosen af ​​betydelig blødning er klinisk, men kan omfatte patienter med hypotension, takykardi eller dem, der sandsynligvis har behov for transfusion, akut endoskopi eller operation. Det grundlæggende berettigelseskriterium er den ansvarlige klinikers 'usikkerhed' med hensyn til, hvorvidt der skal anvendes tranexamsyre til en bestemt patient med gastrointestinal blødning. Hvis klinikeren mener, at der er en klar indikation for eller klar kontraindikation for brug af tranexamsyre, bør den pågældende patient ikke randomiseres. Der er ingen andre forudspecificerede eksklusionskriterier.

TESTPRODUKT, REFERENCETERAPI, DOSERING OG ADMINISTRATIONSMÅDE:

En startdosis af tranexamsyre (1 gram ved intravenøs injektion) eller placebo (natriumchlorid 0,9%) vil blive givet så hurtigt som muligt efter randomisering efterfulgt af en intravenøs infusion på 3 gram over 24 timer eller placebo (natriumchlorid 0,9%).

INDSTILLING:

Dette forsøg vil blive koordineret fra London School of Hygiene & Tropical Medicine Clinical Trials Unit (University of London) og udføres på hospitaler i lav-, mellem- og højindkomstlande.

BEHANDLINGS VARIGHED OG DELTAGELSE:

Den første dosis vil blive givet umiddelbart efter randomisering, og vedligeholdelsesdosis vil blive givet umiddelbart efter startdosis over 24 timer. Deltagelse ophører ved udskrivelse fra randomiserende hospital, dødsfald eller 28 dage efter randomisering, alt efter hvad der indtræffer først.

KRITERIER FOR EVALUERING:

Alle patienter, der tilfældigt tildeles en af ​​behandlingerne, vil blive analyseret sammen (uanset om de gennemførte eller modtog den behandling eller ej) på grundlag af intention om at behandle.